王燕 李春晓 李子良

患者男性,82岁,因“胸闷、憋气1 天”入院。行心电图检查示“交界性逸搏心律”,心率38次/分。既往患“三叉神经痛”20年,曾行“三叉神经阻断术”治疗,术后仍有疼痛,口服卡马西平治疗。起始0.1 g,每天2 次,后因疼痛逐渐加量,近半年自行加量至0.2 g,每天3次。否认高血压、糖尿病及冠心病史。体格检查:T 36℃,P 38次/分,R 20次/分,BP 139/60 mm Hg。神志清楚,语言尚利,心界不大,心率38次/分。余检查正常。

入院次日凌晨心电遥测(图1)显示频发窦性停搏,最长RR间期6.9 s,伴交界性逸搏心律。给予临时起搏器置入术治疗。

图1 入院后夜间心电遥测

完善各项辅助检查,患者肝肾功能及电解质均未见明显异常,心脏超声显示心脏结构正常,左室射血分数0.55,舒张功能未见异常。考虑患者窦性停搏与服用卡马西平药物有关,给予停用卡马西平。更换普瑞巴林止痛治疗,患者诉普瑞巴林止痛效果较卡马西平略差,但疼痛尚可忍受。

停用卡马西平后6天,窦性停搏逐渐消失,持续心电监测日间窦性心律60～70 次/分,停药7 天后撤除临时起搏器。停药8天后行24 h动态心电图检查心率51～122次/分,平均72次/分,偶发房性早搏、室性早搏。出院1个月后随访,未再出现心律失常。

讨论 卡马西平作为抗癫痫,抗外周神经痛药物在临床广泛应用。常见不良反应有中枢神经系统的反应,表现为视物模糊、复视、眼球震颤;以及因刺激抗利尿激素分泌引起的水潴留和低钠血症;少见皮疹、荨麻疹、大疱性表皮坏死性松解型药疹。对心血管系统的不良反应临床少见[1]。其具有钠通道阻滞作用、奎尼丁样膜稳定作用,主要通过降低窦房结心肌细胞4相自动去极电位和延长心肌传导纤维的动作电位时间,使房室结传导时间延长,曾被用于治疗室性、室上性早搏及心动过速[2]。而正是由于卡马西平上述心脏电生理作用,应用时可引起窦性心动过缓、窦性停搏、完全性房室传导阻滞等缓慢性心律失常,严重时可发生阿斯综合征导致死亡。

卡马西平片主要在肝脏代谢,单剂量用药半衰期为36 h,长期给药后可诱导肝药酶活性,加速自身代谢,半衰期缩短为16～24 h。本例患者将卡马西平加量至0.2 g,每天3次,未超出每日最高极量1.2 g,且由于卡马西平的肝酶诱导作用,加速自身代谢,短期未出现明显副作用。患者为老年人,肝肾代谢功能有减退趋势,长期服用卡马西平每天0.6 g剂量半年后,药物发生蓄积,导致严重窦性停搏出现。卡马西平多剂量给药半衰期为16～24 h,停药5个半衰期后药物作用可被清除,因此患者停药后6天左右心律逐渐恢复正常。

普瑞巴林是一种新型y-GABA 受体激动剂,能阻断电压依赖性钙通道,减少神经递质的释放,临床主要用于治疗外周神经痛。普瑞巴林有钙通道阻滞作用,有发生外周水肿及PR间期延长作用,其导致心律失常的风险较卡马西平大大降低。

本病例的诊疗过程提示,临床医师一定要注意卡马西平药物的致心律失常作用,尤其对老年患者,其发生心律失常的几率较年轻人更高,服用过程中一定要严密监测心律,谨慎加大药物剂量。