谷 寒，张 颖，郝金中，刘 静 ，孙静美

(1.安阳市人民医院输血科; 2.安阳市人民医院检验科, 河南 安阳 455000)

大出血导致的凝血功能紊乱、酸中毒、低体温三联征是创伤患者死亡的主要原因，因此仅靠积极止血远远不够，还需应对大出血引发的一系列病理改变和继发的多器官功能障碍[1]。随着现代医学及外科技术的进步，更多复杂的手术得以广泛开展，尤其是耗时较长的手术，术中大量出血增加了手术难度。对大出血患者而言，凝血功能紊乱是影响其预后的关键因素，为了提高大量输血患者血液携氧能力，常输入一定的血液成分、晶胶体，然而输入大量无凝血因子的血液成分或晶胶体可增加凝血功能紊乱的发生风险，导致感染率、病死率大大增加[2]。目前采用的成分输血，采用浓缩红细胞(concentrated red bloodcells,CRBC)代替全血以提高血液携氧能力，但CRBC不含凝血因子，故更易造成凝血因子稀释，通过增加一定比例的新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma,FFP)调整血液成分配置，可避免因补液导致的更严重出血[3]。本研究探讨不同比例输注FFP与CRBC对大量输血患者凝血功能及预后转归的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2017年4月—2020年3月安阳市人民医院90例严重创伤需大量输血患者的临床资料。致伤原因：钝器伤22例，坠跌伤18例，交通事故伤50例。大量输血判定标准[4]： 24 h内输注血量与患者全身血容量相当或更多；或3 h内替换一半以上循环血量的输血。临床目前将24 h输血量2 000 mL以上均纳入大量输血。纳入标准：①接受救治的严重创伤需大量输血者。②临床资料完整者。排除标准：①合并影响凝血功能的疾病者。②近期应用抗凝药物者。③合并先天性凝血功能异常者。其中观察组患者FFP与CRBC输注比例为1∶1(比例单位为100 mL∶1U)，对照组患者FFP与CRBC输注比例为1∶3。2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 输血方法 所有患者根据出血原因，予以及时补充血容量、抗生素预防感染、止血等基础治疗，排除禁忌证后实施输血。观察组FFP与CRBC输注比例为1∶1(比例单位为100 mL∶1U)，对照组FFP与CRBC输注比例为1:3。每200 mL FFP由400 mL全血制备，包含原血浆所有成分，-30 ℃下保存，每1单位 CRBC由200 mL全血制备，(4±2)℃下保存。采用血凝分析仪(美国沃芬TOP700)测定血小板(PLT)、血红蛋白(Hb)计数采用氰化高铁法；凝血功能[活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)]。PLT参考值(100～300)×109L-1；Hb检测试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司(货号：JK-E6699)，参考值120～160 g·L-1；APTT检测试剂盒购自厦门海菲生物技术有限公司(批号：YZB/沪 0555-40-2013)，参考值31～43 s；PT检测试剂盒购自厦门海菲生物技术有限公司(批号：YZB/沪 2623-40-2011)，参考值11～13 s；FIB检测试剂盒购自厦门海菲生物技术有限公司(批号：YZB/京 1209-2013)，参考值2～4 g·L-1。

1.2.2 观察指标 ①比较2组患者输血前后血常规指标(PLT、Hb)水平。②比较2组患者输血前后凝血功能(APTT、PT、FIB)水平。③比较2组患者病死率。

2 结果

2.1 2组患者输血前后血常规指标比较 观察组输血后PLT、Hb指标与输血前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组输血后PLT、Hb指标较输血前下降，2组输血后PLT、Hb指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者输血前后血常规指标比较

2.2 2组患者输血前后凝血功能指标比较 观察组输血后APTT、PT、FIB与输血前比较,差异无统计学意义(P>0.05)，对照组输血后APTT、PT较输血前延长，差异有统计学意义(P<0.05)，FIB较输血前下降，2组输血后APTT、PT、FIB比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者输血前后凝血功能指标比较

2.3 2组患者病死率比较 观察组患者病死率为6.12%，低于对照组21.95%，差异有统计学意义(χ2=4.84，P=0.028)。死因为低体温、酸中毒或凝血功能障碍等。

3 讨论

大量失血造成的“死亡三联征”：凝血功能紊乱、酸中毒和低体温，三者相互促进，使病情出现进行性恶化，是导致创伤患者早期死亡的主要原因[5]。除积极止血外，还需针对出血造成的病理生理改变进行综合干预，预防后期发生多器官功能障碍，降低病死率[6]。

大出血患者凝血功能障碍是影响预后的主要因素之一。大量输血可提高血液携氧能力，改善脏器因缺氧导致的功能损伤，是一种重要抢救措施，但也存在一定风险[7]。相关研究[2]显示，输血不良反应与创伤造成的死亡风险相当，因此有效控制出血才是决定预后转归的最关键因素。对于大量输血患者血液中FIB浓度降低可造成广泛渗血，尤其是外科手术、产科大出血、创伤等情形下，低纤维蛋白原血症十分常见[8]。FIB是凝血过程中的最终环节，在血凝块形成中发挥关键作用[9]。血容量不足可导致体温降低，低体温下多种酶活性降低，PLT功能下降、数量减少，这些因素均可造成纤维蛋白溶解，影响凝血功能[10]。

针对凝血功能障碍，目前的解决方式以止血药物、成分输血为主。CRBC代替全血，可纠正大出血造成的血液携氧能力下降，而CRBC几乎不含凝血因子，故与输注全血相比，更易出现凝血因子稀释，甚至导致更为严重出血[11]。相关研究[12-14]显示，大量输血患者输注红细胞悬浊液、晶胶体后，最初表现为FIB下降，丢失200%血容量的患者，不稳定凝血因子活性较正常值下降75%，因此对于大量失血患者，除CRBC外，还需合理搭配FFP、PLT、冷沉淀，以调整血液成分配置。FFP是全血采集8 h内离心分离出的血浆，短时间内冷冻处理，并于-30 ℃下保存，新鲜血浆中的有效成分充分保留，尤其是全部的凝血因子。本研究对不同FFP与CRBC输注比例的大量输血患者进行比较，2组FFP与CRBC比例分别为1∶1、1∶3，观察2组输血后血常规及凝血功能指标变化发现：对照组输血后APTT、PT较输血前延长，PLT、Hb、FIB较输血前下降，而观察组输血后PLT、Hb、APTT、PT、FIB与输血前比较差异无统计学意义。APTT是内源性凝血系统灵敏度较高的指标，APTT延长提示相关凝血因子缺乏，输血后对照组APTT延长，而观察组趋于正常范围，表明增加FFP输注比例可补充内源性凝血因子。PT延长反映内源性、外源性凝血因子缺乏，本研究中，观察组患者输血后PT值较输血前略有延长，这是由于FFP无法大量补充缺失的外源性凝血因子[15-17]，但该指标仍处于正常范围内。据文献[8]报道，早期输注血浆与CRBC的比例是影响大量输血患者生存率的影响因素，FFP与CRBC 1∶1的比例与人体血液成分相当，这一比例输血后体内PLT、Hb可快速恢复正常水平，利于凝血功能恢复，与本研究结论一致。

综上所述，对于大量输血患者，按照FFP与CRBC 1∶1比例进行输注，有利于预防凝血功能异常，对于患者预后改善最为有利。但本研究为回顾性分析，且纳入病例数有限，不可避免存在临床选择偏移，未来尚需进一步扩大样本量，完善相关数据。