杨明杰，代敦林，余 君

(信阳市第一人民医院综合重症医学科，河南 信阳 464000)

重症肺炎患者需进入重症监护室治疗，多数患者由于肺部炎症造成呼吸衰竭，而需要及时进行机械通气治疗[1]。虽然机械通气被广泛用于呼吸支持且效果确切，但使用机械通气可能造成肺纤维化、气胸等并发症，也可能带来预后风险[2]。因此，及早脱机并通过有效过渡性治疗，确保患者不再复发较为重要。氧疗是机械通气患者在拔除气管后常用的过渡性治疗，部分重症肺炎患者在氧疗后病情可得到缓解并逐渐好转，从而成功脱机，但部分患者可能出现病情加重，仍需再次插管，导致脱机失败[3]。经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一种有效的治疗方式，具有加温、加湿、调节吸氧浓度、设定气体流量等优势，可发挥减少呼吸做功、改善氧合状态等功能[4-5]。由于HFNC对呼吸衰竭改善效果优于传统氧疗，可与机械通气相当，故可提升机械治疗脱机成功率，但仍存在部分重症肺炎患者难以脱机的情况，甚至少部分因病情恶化影响治疗进展。有研究[6]发现，重症肺炎患者脱机后序贯HFNC治疗失败率高达28%。本研究分析重症肺炎患者脱机后序贯HFNC治疗失败的影响因素，旨在为未来改进重症肺炎患者治疗方案及降低治疗失败率提供指导，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析信阳市第一人民医院脱机后序贯HFNC治疗失败的重症肺炎患者临床资料作为失败组(对照组)，收集同期脱机后序贯HFNC治疗成功的重症肺炎患者临床资料作为成功组(观察组)，各40例。纳入标准：①符合《呼吸内科诊疗常规》[7]中重症肺炎诊断标准。②需要进行气管插管机械通气治疗。③符合《机械通气临床应用指南(2006)》[8]拔管标准。④对照组拔管后呼吸频率(RR)>35次·min-1、浅快呼吸指数(呼吸频率/潮气量)>105、心率变化>20 %或>140次·min-1。⑤对照组拔管后24 h无法清理气道分泌物或无法保护气道。排除标准：①机械通气时间<24 h。②放弃治疗。③脱机后选择非序贯HFNC的治疗方式。④临床资料不完整。对照组男24例，女16例；年龄51～77(66.43±5.64)岁；体质量指数(BMI)18.25～24.46(22.43±0.86)kg·m-2。观察组男25例，女15例；年龄51～78(66.51±5.29)岁；BMI 18.17～24.33(22.39±0.91)kg·m-2。2组患者性别(χ2=0.05，P=0.818)、年龄(t=0.07，P=0.793)和BMI(t=0.20，P=0.0.840)比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 自制调查问卷，查阅患者病历资料，详细记录其一般资料，内容包括：性别(男/女)、年龄(>60/≤60)、是否合并糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1)、高血压[收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、冠心病(常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像确诊)和存在负性心理(包括焦虑、抑郁等)。

1.2.2 营养不良评估方法 根据微型营养评估(mini nutritional assessment，MNA)[9]基本身体参数、精神健康状况、整体营养状况饮食情况、身体变化情况等方面，分数范围0～15分，评分越高表示营养状态越佳，MNA≥12分表示患者营养状况良好，MNA<12分表示患者存在轻度营养不良或营养不良。

1.2.3 检测方法 ①血气分析仪(丹麦雷杜，型号：ABL80FLEX)检测氧合指数(oxygenation index，PaO2/FiO2)(PaO2检测范围：0～760 mmHg，FiO2检测范围：0%～100%)。②呼吸功能监测仪(西化仪科技，型号：CHESTAC-8900)检测RR(检测范围：0～150次·min-1)。③生命体征监测仪(上海涵飞医疗器械，型号：JCY-800-Ⅲ)测定平均动脉压(MAP)，MAP=舒张压+1/3(收缩压+舒张压)(血压检测范围：10～300 mmHg)。④采用强生5600全自动生化免疫分析仪(美国强生公司)，以酶联免疫吸附法进行血清脑钠肽(BNP)(最低检出限：102.0 ng·L-1)检测。

2 结果

2.1 影响脱机后序贯HFNC治疗结果单因素分析 初步单因素分析结果显示，性别、年龄、PaO2/FiO2、RR、MAP、合并糖尿病、合并高血压、合并冠心病等与脱机后序贯HFNC治疗失败无关，差异无统计学意义(P>0.05)；BNP过表达、营养不良、负性心理均可能是脱机后序贯HFNC治疗失败的影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响脱机后序贯HFNC治疗结果单因素分析

2.2 影响脱机后序贯HFNC治疗失败多因素分析 将经单因素分析结果得到的二分类变量与连续变量分别作为自变量，并对二分类变量赋值见表2。经logistic回归分析显示，BNP过表达、营养不良、负性心理为脱机后序贯HFNC治疗失败的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 影响脱机后序贯HFNC治疗失败多因素分析

3 讨论

近年来HFNC逐渐在重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病等引起呼吸衰竭疾病中广泛应用，具有增加舒适性、加温、加湿等特殊功能，逐渐成为机械通气脱机后主要序贯治疗手段[10]。有研究[11]证明，HFNC不仅在治疗效果上优于传统氧疗，而且不逊于无创机械通气。然而，目前仍无研究证明HFNC可作为呼吸衰竭重症肺炎患者的主要治疗方式，且并非所有患者均能从HFNC治疗中获益[12]。因此，HFNC相关治疗方法仍需进一步研究，同时HFNC也无法完全代替机械疗法支持患者呼吸。有研究[13]发现，相对于HFNC治疗后48 h内再次行插管治疗的患者，HFNC治疗后超过48 h治疗的患者病死率更高，且再拔管成功率更低。提示不合理HFNC不仅不利于拔管成功，反而可能使患者病情加重。因此，分析序贯HFNC治疗失败的原因，密切监测治疗过程，及时改进干预措施，对预防和减少序贯HFNC治疗失败较为重要。

为探索重症肺炎患者脱机后序贯HFNC治疗失败预防措施，本研究分析患者脱机后序贯HFNC治疗失败发生的影响因素，经单因素与多元logistic回归分析显示，BNP过表达、营养不良、负性心理为患者脱机后序贯HFNC治疗失败的影响因素，分析其原因可能为：①BNP过表达可能是HFNC治疗失败的影响因素之一。有研究[14]发现，撤机失败患者撤机前的BNP水平比成功患者更高。BNP是一种来源于人体心室的多肽，反映心脏舒张顺应性。BNP过表达可能意味着心肌舒张功能降低和心功能不全，易引起心力衰竭，甚至导致心源性肺水肿[15]。无创机械通气对心脏负荷有一定减轻作用，而HFNC效果不及机械通气，因此可能造成脱机失败[16]。由于心功能不全可能增加体循环淤血的风险，造成心输出量减小，甚至引起肺淤血，阻碍气体通气换气，从而影响撤机的成功进行[17]。因此，对于心功能不全的患者应密切关注、合理评估其适宜撤机时机，避免造成HFNC治疗失败。②营养状态可能会影响重症肺炎患者脱机后序贯HFNC治疗结果。由于机械通气中人工气道的运用，诱发或加重患者的感染状况，从而增加患者的营养需求与代谢速度[18]。因此，使用机械通气治疗的患者易发生营养不良与水电解质紊乱，引起肌肉萎缩，造成脱机后呼吸肌无力的状况[19]。即使HFNC为患者缓解了一定的呼吸负荷，也难免患者再次进入缺氧状态，导致脱机治疗失败。因此，应注意保证机械通气治疗重症肺炎患者营养状态与水电解质平衡，减小HFNC治疗失败风险。③负性心理也可能是脱机失败的原因。由于机械通气对患者提供了呼吸支持，而呼吸是人感知生命的重要途径，患者可能对机械通气产生过于强烈的依赖，呼吸机的撤离可能会使患者产生过多的担忧[20]。因此，在治疗与护理过程中应积极关注患者心理状态，撤机前详细地向患者解释HFNC的优势及治疗安排的合理性，消除患者疑虑，也可借助音乐疗法等措施减轻患者压力，促进HFNC治疗成功。

综上所述，重症肺炎患者脱机后序贯HFNC治疗失败受BNP水平、营养不良、负性心理因素影响，序贯HFNC治疗前可考虑尽早评估患者是否存在上述风险因素，并对风险因素进行干预，可能对提高序贯HFNC治疗成功率有积极意义。