杨培源

(开封市儿童医院儿内科，河南 开封 475000)

哮喘是一种儿科临床常见的慢性呼吸系统疾病，以气道炎症及高反应性为主要临床特征[1]。近年来，随着我国经济飞速发展及城镇化进程加快，居民生活环境及生活方式发生较大改变，哮喘作为一种过敏性疾病，其发病率也逐年升高。据第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查[2]报道，我国主要城市城区儿童哮喘总患病率为3.02%；2015年开展的一项针对全国16城市近20年儿童哮喘发病率调查[3]报道，1990、2000、2010年16个城市总患病率为0.96%、1.66%、2.38%，呈明显升高趋势。哮喘发作表现为胸闷、气喘或咳嗽，严重影响患儿学习、生活，寻找安全、有效的哮喘药物是临床研究的重点内容。目前儿童哮喘的治疗主要包括吸入型糖皮质激素、白三烯调节剂、缓释茶碱、全身用糖皮质激素等，丙酸氟替卡松是临床较为常用的糖皮质激素类药物，但具有一定的不良反应，且对于改变哮喘进程及间歇性哮喘的疗效存在争议[4-5]。近年来，糖皮质激素联合β受体激动剂的治疗方式逐渐受到关注，沙美特罗替卡松粉气雾剂是沙美特罗及丙酸氟替卡松组成的复方制剂，可结合两种药物的特性协同作用于局部气道，扩张支气管，改善气道高反应[6-7]。沙美特罗替卡松粉气雾剂治疗儿童哮喘的效果已有部分研究[8-9]报道，但对气道炎症及高反应性的具体影响仍需大样本研究证实。本研究探讨沙美特罗替卡松粉气雾剂治疗儿童哮喘的临床效果及安全性，并与丙酸氟替卡松治疗效果进行比较，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年3月—2020年1月开封市儿童医院诊治的124例哮喘患儿作为研究对象，本研究经院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[10]制定的诊断标准。②年龄5～12岁。③入组前1周无吸入或口服β受体激动剂、糖皮质激素、白三烯调节剂等哮喘治疗药物。④患儿依从性良好，可配合完成本研究治疗与检查。⑤患儿家属对本研究知情并签署同意书。排除标准：①合并肝、肾等重要器官器质性病变者。②合并先天性心脏病、结核感染、支气管异物、胃食管反流等可表现为喘息而影响疗效判定的患病儿。③入组前1周使用哮喘药物治疗者。采用随机数字表法将患儿分为观察组和对照组，各62例，观察组男37例，女25例，年龄5～12(8.45±2.71)岁；病程0.5～4.0(2.15±0.77)a；根据《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[10]进行哮喘严重程度分级，Ⅰ级22例，Ⅱ级30例，Ⅲ级10例。对照组男35例，女27例，年龄5～11(8.05±2.69)岁，病程0.7～3.5(2.08±0.62)a；哮喘严重程度分级，Ⅰ级20例，Ⅱ级33例，Ⅲ级9例。2组患儿性别(χ2=0.12，P=0.716)、年龄(t=0.82，P=0.411)、病程(t=0.56，P=0.578)和严重程度分级(Z=0.03，P=0.860)比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组患儿入院后均给予常规护理，对家属进行哮喘防治教育，使其初步了解哮喘相关知识，避免接触可能的过敏原；学会正确使用吸入药物及不良反应的预防。对照组给予丙酸氟替卡松气雾剂(Glaxo Wellcome S.A，批准文号H20130190，规格：125 μg×60揿)治疗，每次1吸(125 μg)，每日2次。观察组给予沙美特罗替卡松粉气雾剂(Laboratoire GlaxoSmithKline，批准文号H20140382，规格：25 μg：125 μg×120揿)治疗，每次2吸(50 μg沙美特罗/250 μg丙酸氟替卡松)，每日2次，2组患儿均连续用药1个月。

1.2.2 观察指标 ①临床症状评分[11]。日间症状评分：0分为无症状；1分为症状间歇出现且轻微；2分为中度症状持续或频繁出现；3分为症状持续，影响日间活动。夜间症状评分：0分为无症状；1分为憋醒1次或早醒；2分为憋醒2次以上；3分为夜间经常憋醒，但可入睡；4分为失眠，不能平卧。②气道反应性试验[12]：于治疗前后采用支气管激发试验评估患儿气道反应，激发药物为组胺，以生理盐水作为对照，逐步吸入梯度浓度的组胺，每个剂量吸入2 min后测定第1秒用力呼气容积(FEV1)，记录FEV1下降20%时吸入组胺累计剂量(PD20)。③炎症因子测定：于治疗前后采集患儿空腹静脉血，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定血清白细胞介素-12(IL-12)及白细胞介素-17(IL-17)水平，采用ELX800酶标仪(Baygene公司)进行测定，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司(IL-12试剂盒货号ml058045；IL-17试剂盒货号ml062893)，两种试剂盒最低检测浓度为1号标准品浓度，操作严格按照说明书进行。具体操作：取稀释好的标准品及待测样本50 μL加入点样孔内，加入50 μL生物素标记的抗体，37 ℃下孵育30 min，甩去孔内液体，洗涤液洗涤3次，加入80 μL亲和链霉素-HRP，混匀后37 ℃孵育30 min，甩去孔内液体，洗涤液洗涤3次，加入底物A、B，震荡混匀后37 ℃孵育10 min，加入50 μL终止液后于450 nm处测定OD值，根据标准曲线计算样本含量。

1.2.3 疗效评价 根据患儿临床症状及体征改善情况进行评价[13]。有效：治疗后患儿咳嗽、喘息、胸闷、气促等临床症状明显改善；好转：患儿症状及体征有所改善，但未完全消失；无效：临床体征及症状均未改善甚至加重。总有效率=(有效例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患儿临床疗效比较 观察组总有效率略高于对照组，差异无统计学意义(χ2=2.14，P=0.144)。见表1。

表1 2组患儿临床疗效比较[n=62，n(%)]

2.2 2组患儿治疗前后症状评分比较 2组患儿治疗前日间症状及夜间症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组日间症状、夜间症状评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿治疗前后症状评分比较分)

2.3 2组患儿治疗前后气道反应性 观察组与对照组治疗前PD20分别为(0.50±0.15)mg、(0.51±0.18)mg，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后PD20分别为(0.85±0.22)mg、(0.71±0.19)mg，观察组高于对照组，差异有统计学意义(t=6.02，P<0.05)。

2.4 2组患儿治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前2组患儿血清IL-12、IL-17水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组血清IL-12、IL-17低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿治疗前后血清炎症因子水平比较

2.5 安全性评价 治疗过程中对照组1例，观察组2例出现鼻部干燥等症状，系用药方式不对所致，调整用药方式后症状消失，2组患儿治疗过程中均未见严重不良反应。

3 讨论

儿童支气管哮喘发病机制复杂，目前糖皮质激素吸入仍是各年龄儿童哮喘的首选用药，丙酸氟替卡松属于吸入性糖皮质激素，可高效进入气道,减少嗜酸细胞脱颗粒及炎性介质的释放[14],对于哮喘有一定治疗效果，但随着吸入剂量的增加，疗效增加的速度减慢，不良反应明显增加。近年来，以吸入性糖皮质激素为基础的联合疗法日益受到关注，全球哮喘防治创议(GINA)推荐联合使用糖皮质激素及长效β2受体激动剂作为中重度哮喘的治疗方案[15]。沙美特罗替卡松粉气雾剂是沙美特罗及丙酸氟替卡松组成的复方制剂，沙美特罗属于长效β2受体激动剂，可有效扩张支气管发挥持久的非特异性抗炎作用。研究[16]表明，其对于糖皮质激素的作用有一定促进效果，联合应用并不加大吸入性糖皮质激素剂量，且能改善患儿临床症状。

本研究结果显示，观察组总有效率略高于对照组，治疗后观察组日间症状评分、夜间症状评分均低于对照组，提示沙美特罗替卡松粉气雾剂对于改善患儿临床症状具有更显著的效果。气道高反应性是哮喘的基本特征，也是诱发持续咳嗽的主要病理原因，通过控制患儿气道高反应可改善其临床症状[17]。本研究结果显示，2组患儿用药后观察组PD20水平高于对照组，提示沙美特罗替卡松粉气雾剂对于气道反应性的改善优于丙氟酸替卡松。目前，有研究[18]报道，哮喘的发生与气道内不同程度炎症反应相关，分析炎症因子变化有助于明确药物治疗机制。本研究结果显示，2组患儿治疗后血清IL-12、IL-17水平均降低，其中观察组降低幅度较大，提示沙美特罗替卡松粉气雾剂降低炎症反应效果更为显著。分析沙美特罗替卡松粉气雾剂治疗儿童哮喘的优势：在糖皮质激素基础上联合长效β2受体激动剂，可更快减轻支气管痉挛，增强抗炎作用，缓解哮喘临床症状，治疗效果更好[19]。此外，糖皮质激素及长效β2受体激动剂联合使用，也可避免β2受体激动剂造成的平滑肌β2受体功能降低及糖皮质激素过量使用引起的不良反应，对于提高安全性具有重要意义[20]。

综上所述，沙美特罗替卡松粉气雾剂可改善哮喘患儿气道高反应，降低机体炎症反应，较丙酸氟替卡松气雾剂效果更好。