晋 颖，周卫真，冯世兵，汪 湃

颅内出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是临床实践中常见的脑血管疾病。流行病学研究发现ICH发病率高，发病急骤，病情进展迅速，致残率和病死率均较高，给卫生医疗造成沉重的负担[1-3]。ICH常见于高血压、动脉硬化症等基础疾病患者，好发于中老年群体。随着国内人口老龄化进程的加速，ICH所带来的危害日益受到医疗从业人员的高度重视。在ICH发病的第一个月内，约2/3患者未能获得良好的功能恢复，病死率高达35%～52%，仅有20%患者在半年后能够独立生活[4-5]。早期止血治疗是控制ICH患者血肿增长的有效方法。严格的血压控制能够为患者良好预后和功能改善提供有效保障。美国心脏协会/美国卒中协会指南建议，将收缩压控制在140 mmHg以下[6]。有关ICH患者危险因素的研究业已广泛开展。研究表明患有2型糖尿病、高脂血症和存在感染的患者群体更易发生ICH。高血压、脑淀粉样血管病、脑血管畸形、抗凝剂或抗血小板集聚药物的使用等也会显著增加ICH发生的几率[7-10]。近年来，流行病学研究报道称非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的发病率在世界范围内呈明显上升趋势。NAFLD是全球慢性肝病的重要原因之一[11，12]。已有众多研究表明NAFLD与代谢综合征相关因素有关，例如肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗和2型糖尿病等[13]。本研究回顾性分析了ICH患者合并NAFLD情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年1月～2020年6月我院收治的ICH患者146例，男性96例，女性50例；平均年龄为(61.2±11.5)岁。ICH诊断经磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)检查证实，并符合中国颅内出血诊治指南(2019年)的诊断标准[14]。NAFLD诊断按照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的标准，至少满足以下两项，即超声检查肝脏近场回声提示弥漫性增强(“明亮肝”)，回声高于肾脏；肝脏内管道结构显示不清；肝脏远场回声逐步衰减[15]。排除标准：脑部肿瘤或伴有酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病或遗传代谢性肝病。本研究遵循赫尔辛基宣言所要求的原则。

1.2 格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分 应用GCS评分评价ICH患者意识障碍程度，包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个计分项目。睁眼反应得分最高为4分，最低为1 分；语言反应得分最高为5分，最低为1分；运动反应得分最高为6分，最低为1分。GCS总分为3～15分。15分为意识清楚，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，5～8分为昏迷，<5分提示有严重脑损害[16]。

2 结果

2.1 单因素分析 在本组146例ICH患者中，经超声检查发现NAFLD者52例(35.6%)。单因素分析发现，合并NAFLD组T2DM、BMI、HDL、TG、血肿量和GCS评分与非NAFLD组比存在显著性差异(P<0.05，表1)。

表1 两组临床资料单因素分析

2.2 多因素分析 将单因素分析有统计学意义的因素，即T2DM、BMI、HDL、TG、血肿量和GCS评分作为自变量，将ICH患者伴有NAFLD作为因变量，纳入Logistic回归分析，结果提示T2DM、血肿量和GCS评分是ICH患者伴有NAFLD的独立危险因素，而HDL则是ICH患者不伴有NAFLD的保护性因素(P<0.05，表2)。

表2 ICH患者伴有NAFLD的多因素分析

3 讨论

流行病学研究显示，ICH易发生于老年人，且存在男女性别差异，在各类脑卒中亚型中位列第二位。ICH患者发病凶险，发病后致死率和致残率均较高，仅约20%患者能在发病后半年内恢复生活自理能力，给医疗卫生和家庭带来沉重的负担。ICH致病及危险因素较多，例如高血压、吸烟、血脂升高、脑血管淀粉样病变、脑血管畸形和脑卒中家族史等。在这些影响因素中，性别、年龄和家族史是不可控的，而其他因素为可控性因素，对这些因素的深入研究有助于早期干预潜在的ICH发生。NAFLD现已成为世界性的慢性肝病类型。流行病学研究表明NAFLD与多种疾病相关，例如T2DM、高脂血症、高尿酸血症和心血管疾病等。目前，有关ICH和NAFLD关系探讨的研究报道较少，NAFLD是否影响ICH的发展或严重程度尚不能确定。本研究通过回顾伴或不伴NAFLD的ICH患者的临床资料，分析两类患者的临床特征，试图探明哪些是影响ICH发生的危险因素。

现有的研究表明波动性高血糖与糖尿病大血管并发症相关，血糖波动是颈动脉内膜中层厚度和颅内动脉粥样硬化的独立危险因素[17，18]。同时，研究表明即便对糖尿病患者进行严格的血糖控制，对大血管并发症如颅内出血的效果并不显著。根据流行病学研究报道，T2DM患者中约70%同时患有NAFLD，它们互为因果，相互影响[19]。通常，NAFLD同时伴随着血脂、血尿酸代谢异常。此时，T2DM患者血糖将更加难以控制，并且心脑血管事件的发生率也相应的增加。本研究发现NAFLD组患者相对于非NAFLD组T2DM发生比率显著增加，同时多因素分析发现T2DM是引起ICH患者伴有NAFLD的独立危险因素。研究表明，高BMI会让机体处于慢性炎症和氧化应激状态，加速动脉粥样硬化的形成，引发小血管内皮功能紊乱，血管脆性增加，从而容易发生破裂出血[20，21]。我们的研究发现NAFLD组患者BMI处于较高水平，但多因素分析结果表明BMI并不是ICH伴有NAFLD的独立危险因素，可能的原因是无论是ICH还是NAFLD患者，高BMI的发生率都较高。经过文献检索，我们发现目前尚无相关研究探讨ALT对ICH或NAFLD的影响。本研究发现NAFLD组与非NAFLD组血清ALT差异无统计学意义，更多的原因在于NAFLD对机体肝功能状态的影响很大。大量的流行病学研究表明，血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，降低血LDL水平能够使心血管事件发病率和死亡率显著降低。相反的是，血HDL水平与心血管事件发生呈负相关，通过降低LDL或提高HDL可以有效降低心血管事件的发病风险[22，23]。本研究多因素分析发现HDL是ICH患者不伴有NAFLD的保护性因素，而LDL并未被发现在NAFLD组与非NAFLD组之间存在显著性差异，可能的原因在于病例数量较少。先前的研究表明对ICH患者预后影响的因素包括血肿量本身大小或水肿效应及其血肿分解产物的血管活性成分引起的毒性反应。尽快清除血肿，改善血肿周围脑组织的血液循环环境能够有效减轻颅内水肿，改善ICH患者的预后。本研究发现伴有NAFLD的ICH患者血肿量显著大于单纯ICH患者，同时血肿量(>30 ml)还是ICH患者伴有NAFLD的独立危险因素，提示临床实践中需要着重注意伴有基础疾病的ICH患者的预后情况。GCS评分是脑血管事件患者意识状态评估的常见指标，能够对病情的严重程度和预后情况作出预测[24，25]。NAFLD组与非NAFLD患者GCS评分具有显著性差异，表明伴有NAFLD可能因为同时存在的复杂的血流情况而影响ICH患者的意识状态，是ICH患者预后不良的指标。

综上所述，ICH患者存在T2DM、血肿量>30 ml和GCS评分≤10分可能是因为合并存在的NAFLD，由于后者复杂的血液和血流变化而成为影响患者预后的不良因素。及时的控制血液，降低血脂，提高血HDL水平，可能减少ICH的发生，提高生命质量。