杨 宁，王小峰，姚 远

1 病历资料

患者男，47岁，因“大货车从胸部碾压致呼吸困难30 min”入院。入院查体：神志淡漠，痛苦面容，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分，血压75/43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,心率115 次/min，指尖血氧饱和度72 %，呼吸频率25次/min，气管右偏，左侧胸廓饱满，双侧胸廓畸形，双侧胸部捻发音，双侧肺部呼吸音减弱。辅助检查：CT平扫（头颅、颈椎、胸部、腹部）提示颈7椎体骨折、双侧血气胸、双侧肩胛骨骨折、多发肋骨骨折、纵膈积血、左侧主支气管狭窄、主动脉弓显示不清。完善胸部增强CT提示主动脉弓、左侧颈总动脉、左锁骨下动脉以及头臂干起始处管腔内可见多发条状低密度影，管腔被分隔呈多个腔，分界清，破裂口位于升主动脉上部，见图1，图2及图3。血气分析示二氧化碳分压65 mmHg、氧分压54 mmHg、乳酸：3.4 mmol/l。急诊治疗：气管插管，机械通气（VC模式），双侧胸腔闭式引流，限制性液体复苏，控制心率在60~80 次/分，收缩压控制在90~100 mmHg，维持血氧饱和度在94%以上。伤后第5天转外院行TAD手术。伤后6天患者血氧饱和度再次下降，维持在80%~84%之间，行支气管镜检查提示左主支气管完全闭塞，经家属同意行体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）+左主支气管支架植入术，伤后9天成功撤机ECMO。伤后11天行升主动脉-颈部血管旁路移植术+胸主动脉覆膜支架植入术，伤后41天康复出院。随访1年以上，生活质量满意。该患者最终诊断为严重多发伤：（1）创伤性主动脉夹层（Stanford A型）；（2）左主支气管断裂；（3）双侧气胸、双侧血胸、多发肋骨骨折、胸骨骨折；（4）双侧肩胛骨骨折；（5）颈7椎体骨折。

2 讨 论

TAD主要危险因素是骤然减速伤以及严重胸部钝性伤[3]，主动脉峡部是TAD好发部位，解剖上主动脉峡部韧带与肋间动脉固定主动脉峡部，当经受骤然减速伤害时，剪切力拉伸主动脉峡部引起主动脉峡损伤，TAD主要以Standford B型为主[4]；……