张瑶，马爱霞

(中国药科大学国际医药商学院，江苏南京211198)

罕见病(rare diseases)又称孤儿病，是指发病率极低、受其影响的总人口数极少的疾病，其特点是种类繁多,主要由遗传因素导致、诊断困难、病情严重、可治愈性低、治疗费用昂贵等，通常由于人体自身基因突变引起。目前全球各国对罕见病并没有一致的定义，但近年来医疗资源的公平性日益受到重视，罕见病群体的医疗需求也越来越受到关注。根据美国食品药品监督管理局(FDA)的统计数据，全世界已知的罕见病约有8 000 种，影响的人口约占世界人口的6%～8%，其中只有不到10%的疾病已经被批准的治疗药物[1]。虽然某种罕见病的患者数量有限，但罕见病的种类繁多，仍然会影响到很大一部分人。而罕见病严重威胁生命，影响患者的生活质量，给患者及其家庭甚至社会带来沉重的负担。目前，我国的医疗卫生政策对罕见病患者的关怀也越来越多。2018 年5 月，国家卫生健康委员会等五部门联合制定并公布了《第一批罕见病目录》，收录了121种罕见病。这是国家首次以疾病目录的形式对罕见病进行定义，为我国罕见病的诊断和预防提供了依据。但目前各省对罕见病报销的医保政策差异较大，有些使用大病医保，有些使用罕见病特殊报销政策，报销封顶线达到五六十万，而一些地区的报销政策仍然与普通门诊患者一样，且目前的医疗系统对罕见病人的护理和关怀仍然处于起步阶段，为了提升罕见病群体生命质量，减轻罕见病家庭护理和照顾负担，减少社会生产损失，促进医疗公平性[2]，本文将对日本罕见病患者政策支援体系进行全面剖析，并给出建议，以期为我国的罕见病关怀政策的制定提供参考。

迄今为止，国内已有少数文献对日本罕见病患者支援体系中的某条，主要是涉及药物研发支援政策的部分政策做过简单介绍，并将其与日本罕见病报销政策的大概念混杂在一起，但并没有对其中全貌和适用条件给出详细说明，没有形成清晰完整的体系，且多从罕见病报销角度与其他欧美国家政策进行横向粗略对比，简单罗列几项条款，没有文献涉及日本罕见病患者支援政策体系，也没有文献对其进行深入分析。目前全球HTA 评价已经越来越强调公平性，除了医保政策给予的影响，对患者群体的关怀政策也是提升患者生命质量和促进医疗系统完善的重要部分，日本作为一个全民医保基本覆盖、药品价格国家介入的福利制度相对完善的国家，与我国文化习俗也多有相似，全面地研究日本的罕见病患者支援制度，对我国的罕见病医疗系统的提升和完善有一定的参考价值。

1 日本罕见病患者政策支援体系概述

日本罕见病患者的支援政策也并非具有完整体系，而是仅有罕见病用药的支持政策和患者直接医疗成本的报销。日本罕见病患者完整的支援体系构建的起始是2013 年社会保障制度改革国民会议报告书中提出的报告《为日本后世留下坚实的社会保障制度的实现途径》中在第2 部社会保障的4个领域改革中第3 点提及的罕见病保障体系的改革，并首次提到通过社会福利的方式保障罕见病患者医疗公平性和社会权益[3]。并在此基础上于2012年2月提出《难治疾病患者医疗法案》（《難病の患者に対する医療等に関する法律案》）。基于后续的多项改革法案，逐步形成了现在的罕见病患者政策支援体系，主要由3大方面构成：①罕见病医疗技术和诊疗水平的提升；②罕见病患者资金支持；③社会福利保障体系。本文将其总结在表1。考虑到中日国情的差异和本文的选题，本文阐述的重点将不放在医疗基础设施的建设上，而是制度体系的介绍上。

2 厚生劳动省罕见病用药研发支援政策

2.1 政策背景及概况

这条政策在国内多篇介绍国外政策的科普性质文献中都有所涉及，但介绍都较为粗略，使用条件也没有说明。1972 年，厚生劳动省提出“难病”概念，并将罕见病列入其中[4]，并在2015年将此概念细化至4 类疾病，实行《难病患者医疗保障法》。这4类疾病包括：①发病机制不明的疾病；②治疗方法或金标准尚未确立的疾病；③罕见病；④需要进行长期疗养且不可治愈的少见疾病。基于此条保障法，日本厚生劳动省制定了罕见病用药研发支援政策，并对其逐步完善。根据厚生劳动省规定，日本对罕见病的定义是国内患病人数不超过5万人的疾病[5]。基于此定义，2013年日本药事法（平成25年法律第84 号，平成为日本天皇年号，日本法律颁布时标准名称以日本年号纪年。平成25 年相当于公元2013年）和日本《药品医疗器械法》第77-2条的规定创设罕见病用药研发支援制度。这条制度下包含的具体支援措施也分为5 种：①直接给予研发补贴（日文称为“助成金制度”）。为了降低开发孤儿药、孤儿病医疗设备等研发成本，企业通过申报直接获得资金补助。研发补助通常由日本国家生物医药研究所（National Institutes of Biomedical Innovation，Health and Nutrition，NIBIOHN）资助，费用不超过该孤儿药研发费用的50%，资助期3 年[6]；②厚生劳动省对药品或器械的研发进行指导和提供咨询。厚生劳动省药品医疗器械厅及药事保健营养研究所可对孤儿药和孤儿病相关医疗器械的研究和开发提供指导建议。此外，临床试验等环节的手续费比普通药品的研发相比都有所降低；③税收减免。孤儿药及相关医疗器械等产品的研发费用总额（不含前述的已受到补助的部分），在获得厚生劳动省或卫生营养研究所补助资格期间进行的研发活动，其费用在计税时享受20%税收优惠；④优先审查制度。包括审查顺序的提前和药品综合审评期的缩短。以目前最新实施的2016年的规定看，首先在审查顺序上孤儿药的审查总是优先于同期申报的其他药物。同时，孤儿药平均综合审评期9个月，通常药品为12个月；用于罕见病相关的医疗器械审评为10个月，其他种类医疗器械平均为14个月[7]。此外，审批费用可以获得减免。⑤延长专利期。符合政策支援制度的孤儿药的专利独占期可延长最长10年（通常为8年）。

表1 日本罕见病患者支援政策体系表Table 1 Support policy system for patients with rare diseases in Japan

2.2 政策适用对象

根据日本厚生大臣孤儿药评价基准（日本2015年《薬食発0401 第11 号》[8]），可以接受研发政策优惠的孤儿药研发必须符合3 个条件：①国内患病人数小于5 万人。如果该药物没有用于常见罕见病，则有必要根据厚生劳动省的研究项目和著名学术团体的调查结果来估计患者人数。但很多情况下，企业对患者的数量调查不充分，无法给出可靠的患者数量。这种情况下企业需要根据统计学方法估算患者数量，以证明目前研发针对的病种确实属于罕见病。考虑到目前出现的罕见病治病原因尚不清楚，且种类众多，日本对于罕见病的定义特别设立“规定疑难病种探讨委员会”（日文称：指定难病检讨委员会），负责研究罕见病的病种和定义。企业需与委员会进行协商，并提供足够的证据供其审核[9]。②医疗上需求性较高、目前临床没有可用药的情况。其中具体包含2 种情况：一种是对于该种罕见病没有其他合适的药品、医疗器械或其他医学产品或一线治疗方案。二是企业预计研发的这款产品预计将比现有的药物、医疗设备或其他医疗产品明显更有有效性或安全性。③病理较为明确，药品研发完成的可能性较高。在这个环节厚生劳动省相关部门在批准环节将进行伦理审查。

2.3 申报流程

在具体的申报流程上，厚生劳动省将具体的对接和审核过程分散到另外2个独立非营利性法人机构，药品医疗器械综合机构和国家生物医药研究所，与其达成合作关系，并与申报企业进行对接，详见图1。上述提及的支援政策的几个方面通过药品研发生产企业向日本厚生劳动省提出申请，厚生劳动省将审核和收集信息的工作交给2 个合作机构，合作机构对药企提交的申请材料进行审核，向厚生劳动省报备，并直接与药企进行对接，提供建议和帮助。对于研究补贴的发放，国家生物医药研究所对药企提交的材料进行审核以确保其资质，药企直接向厚生劳动省提出发放补贴要求，厚生劳动省与生物医药研究所进行咨询和商议，将补贴资金发放给生物医药研究所，由研究所与企业进行对接，发放给企业并进行后续研发资金使用额度的认定等工作。

图1 罕见病用药研发支援政策流程图Figure 1 Flow chart of R&D support policy of drugs for rare diseases

3 日本罕见病患者支援政策

3.1 指定难病医疗给付制度

3.1.1 政策情况概述

根据上述已提及的日本《难病法》及日本药事法规定范围内的罕见病病人享受厚生劳动省的医疗资金支援。符合条件的罕见病患者，治疗产生的费用，包括因该病引起相关其他疾病和部分护理费用，在县政府（日本的县级行政单位相当于中国省级，县的下一级行政单位为市，与中国的市级别基本相同）指定的医疗机构可以接受专业的罕见病医疗服务并获得部分费用的报销。患者在申请医疗资金支持时需符合3 个条件：①病种在日本药事法规定的罕见病范围内，即患者数量少于5 万人或患病率小于0.1%人的疾病。②若要在某县获得当地相应的资金支援，需在当地拥有居民身份登记和注册，相当于我国的户籍制度。同时需拥有个人负担月额上限管理票（相当于每月发生的医疗费用报销的上限认定证，下一部分将进行详细阐述）。③患者进行诊疗时的病历信息或诊断书（日本称临床调查个人票）登记的内容需符合厚生劳动省及相关机构承认的信息登记方式及内容，以防止不正当的医疗获益。资金支援政策基本内容如下[10]：

（1）发生医疗费用时，患者自付比为20%。在新版《难病法》实行之前，罕见病患者的医保自付比为30%。2018年之后自付比一律降为20%。

（2）报销内容包括2个方面，一是医院诊疗带来的成本，二是罕见病护理带来的成本。前一部分具体包含罕见病用药费用、门诊患者的门诊就诊费用、住院费、访问看护费等。其中访问看护费是一个特殊的概念。日本罕见病患者居家疗养期间可以向所在地区的访问看护站进行申请，站点会派出护理师、理学疗养师等专业人士对罕见病患者进行上门医疗护理和诊疗服务，这个过程中产生的费用也计入直接医疗成本，称为访问看护费[11]。访问看护费因为涉及到上门诊疗和护理两大部分，因此在医院诊疗成本和护理成本中都有包含，报销时以实际发生的数额和项目为准，均需医生进行登记。故后一部分的罕见病护理成本主要包括访问看护成本，上门复健服务、居家疗养指导服务、居家疗养设施使用的费用等。如果费用发生在不同的医疗机构，均会在诊断书上进行登记，算入总限额。

3.1.2 患者自付限额问题

如表2所示，表中为在日本各县患者资金支援制度官网上得到的月度报销限额的中位数，均以2020年11月平均汇率换算成人民币。此外，每月负担上限额度的标准有3个特例，均在诊断书上有标注，供医生对患者进行诊断和复诊时勾选。①家用人工呼吸机的月度负担上限是1 000円（各县公布额度中位数），约合人民币64元，超出的部分将由医保全额承担。②重度罕见病患者长期高额的情况。高额的界定标准是，1年中有6个月以上月均总医疗费用超过5万円（人民币3 200元）的患者，提交额外申请，经指定医疗机构和县政府认定通过后，患者月度自付上限由1 万円（人民币640 元）下调为5 000 円（人民币320 元）。③轻度罕见病患者高额治疗特例，指在过去的1年时间内，有3个月以上治疗费用超过33 330円（约合人民币2 134 元）的被诊断为轻度的罕见病患者，自付上限处理同第2种情况。同时，由于厚生劳动省新规定，在2015年前认定的罕见病患者住院时的伙食费等全额自行承担，2015 年后认定的罕见病患者自行承担其中的1/2，剩下的予以报销[12]。

表2 日本罕见病患者资金支援制度报销限额表Table 2 Reimbursement limits of the funding system for rare disease patients in Japan

3.1.3 申请流程

如图2 所示，患者在县政府指定的医疗机构就医，医生为患者开具诊断书，其中包括患者罕见病的严重程度，需进行的医疗服务项目等，均按照厚生劳动省官方给定的诊断书模板下载并填写必要事项供指定难病审查会审核。患者凭诊断书，加上前述的其他必要文件，如家庭成员或自身的纳税证明、居民身份认定等，向所在的市政府提出申请，市政府在收到申请后提交给县政府，并由县政府下属的指定难病审查会进行审核，审核通过后出具享受该政策的资格认定，患者凭此认定书和月度自付费用管理表（日文名：自己负担上限额管理票）在月末进行申报。在月度自付费用管理表中记录患者在这个月内发生的每一笔罕见病医疗服务相关的费用，并盖有医生的签名图章，以管理本月患者发生的医疗费用额度。根据日本2019 年上半年罕见病相关社会调查，从患者提出申请到报销费用的发放平均需要3个月左右，发放效率较高[13]。

3.2 罕见病高额疗养费制度

日本罕见病高额疗养费制度始于2017年，指对于医疗费用超过限额的中重度罕见病患者，为避免其家庭的医疗费用负担过重而制定的高额医疗费用制度，即罕见病患者当月在医疗机构或药店自付的医疗费用超过最高限额时，多支付的金额可以报销。这里值得注意的是，高额疗养费制度和上文已经阐述过的指定难病医疗给付制度不同的是，高额疗养费针对的是罕见病患者在自身除罕见病之外发生的医疗成本（包括药费）超过一定支付限额时给与报销的制度，而指定难病医疗给付制度指患者自身所患罕见病在厚生劳动省经研究后承认的罕见病名单上[14]，因为医治该种罕见病及罕见病造成的其他相关医疗问题时发生的医疗费用在自付一定限额后的其他部分予以报销的政策。

图2 指定难病医疗给付制度流程图Figure 2 Flow chart of medical payment for designated intractable diseases in Japan

根据日本厚生劳动省2017 年8 月起的政策规定，最高额度根据年龄和收入确定，分为2 种情况，70 岁及以上和69 岁及以下，表3[15-16]中详细总结了70 岁及以上的情况，69 岁以下除额度外没有不同，因为篇幅限制本文不再赘述，仅对70岁及以上的情况进行举例说明。由于注明汇率换算的过程较为繁琐，故表格中直接列出人民币数值。其中涉及一个重要概念：“多次满足”（日文称：多数该当）。指罕见病患者在过去一年内若有3个月及以上发生自付费用高于规定的封顶线的情况，从下一个月起，自付封顶线会降低的情况。高额疗养费制度的累计同样按月计算，根据患者及其家庭成员的每月总收入划定不同的自付限额段，患者本人和其家庭成员的医疗费用均计入总医疗费用内。在计算上采用一个基础值加上总医疗费用减去一个固定值乘以百分之一的总和作为自付上限。对于满足前一年有3个月医疗费用超过自身计算的自付限额的患者，从次年起直接采用“多次满足”情况下的上限额，期限为1年，1年后恢复原上限值。

3.3 其他罕见病治疗支援政策

除了上述2 条主要的罕见病患者报销政策外，日本还有其他罕见病患者支援政策，如身心残障患者福利金，每月由患者所在的区政府负责发放。申请前患者需提供相应级别的身心残障证明，级别不同发放的金额也不一样。同时，政府对患有精神疾病的罕见病人士提供心理治疗服务。此外，对于长时间住院治疗的罕见病患者，可以向省政府申请特别补助[17]。由于日本每个县的具体规定和实施情况不同，这里仅作简要介绍。

4 罕见病患者社会支援服务

主要包括罕见病患者就业支持和罕见病人的护理服务。指患病程度较轻的罕见病人可以通过与所在社区的就业介绍机构进行电话会谈或前往机构面谈，通过介绍机构的职员详细了解病情后，介绍其从事一些对每月考勤要求相对宽松，就业压力较小的岗位，让罕见病人在一定范围内实现自身的社会价值，但这些岗位在日本每个县的数目和市场需求均不一样，各县约谈的规定和具体实施情况也不同[18]。社会护理服务包含的项目较为零碎，主要包括几个方面，一是罕见病人的家庭清洁，如床单被褥的换洗。二是罕见病人的仪容形象打理，如每月理发服务，每月10次上门协助淋浴等。三是对于有特殊护理需求的患者，如需要定期更换纸尿布等的患者，提供每年固定的特殊护理服务补助，及购买护理用品的资金[19-20]。

表3 日本70岁以上罕见病患者高额疗养费制度表Table 3 Payment system for rare disease patients over 70 years old with high medical expenses in Japan

5 讨论及启示

目前我国的罕见病患者政策支援体系尚未建立，部分罕见病人由于医疗水平和医疗认知有限，及自身经济条件有限而选择不治疗，也有相当一部分患者选择了成本相对较低，但对病情控制作用较小的治疗方案，自身疾病得不到有效治疗，给患者和其家庭带来沉重的经济和精神负担。但是在借鉴他国的成功经验前，首先要分析我国当前的罕见病医疗水平和医疗基础设施建设状况，对他国罕见病政策支持体系要全面的学习，了解各国政策体系建立的医疗背景前提，在我国自身实施改革时则应该充分考虑我国国情，取各国之所长。比如，日本是一个老龄化问题非常严重的国家，其自身对于老年人社会护理服务体系的构建已有多年的经验，专科学校有成熟的专业护理人员培训体系，从高中开始就对该专业进行定向招生和培养，这些都是目前我国不具备的医疗条件。除了专业人员的培训外，我国人口基数大，医疗资源消耗体量大，医疗机构分布不均，能提供的医疗服务质量也相差巨大，且老龄化问题在近年来也初见端倪。在养老制度尚不健全，医保基金满足的主要是基本医疗需求的当今社会，想要实施日本这种体系化的罕见病患者报销制度，还有很长的一段路要走。

但也并非没有可以借鉴和学习的地方，如日文罕见病诊疗的报销体系、医师队伍的培训、报销指定医疗机构、医生开具诊断证明、省政府进行审核和复查、患者提供诊断书、医疗消费记录表等流程，既能保障患者权益，也能尽可能减少骗取医疗基金等行为，高额疗养制度为患者及其家庭成员的医疗服务提供了一定的保障，减轻罕见病患者家庭负担。这些都是我国在政策制定时值得学习的地方。