马海祥 寇秉国 顾泽旭

710032西安， 军事口腔医学国家重点实验室， 国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心, 第四军医大学口腔医院正畸科

1 资料与方法

1.1 基本资料

患者， 男， 10 岁, 主诉：“上牙前突、牙列不齐”。

1.2 颌面部检查

面部基本对称，闭唇颏肌紧张，开唇露齿；面下1/3偏短，上颌前突，下颌后退，颏唇沟深。

1.3 口内检查

颞下颌关节检查：开口度、开口型基本正常，双侧颞下颌关节未闻及明显弹响、无压痛。

1.4 X线片检查分析

全景片显示：上下颌切牙及第一磨牙已完全萌出，其余乳牙未替换；未替换恒牙牙胚发育未见明显异常；未见多生牙、缺失牙；第三磨牙牙胚存在。双侧髁突大小、形态基本对称，骨皮质连续(图 1)。

头颅侧位片： 青春发育高峰前期(CS1期)[1]；上颌前突，下颌后缩(图 2)。

1.5 诊断

骨性Ⅱ类；安氏Ⅱ1 类；低角；水平生长型；下牙列中度拥挤(表 1，图 3)

图 1 术前X线片

1.6 矫治

1.6.1 矫治目标 抑制上颌骨发育，促进下颌骨发育，建立正常覆覆盖关系，改善面型。

1.6.2 矫治方案 患者处于生长发育高峰前期，下颌骨还有生长潜力，故采取双期矫治。第一期：功能活动矫治器矫治。颈带-口外弓抑制上颌骨发育；肌激动器导下颌向前，促进下颌骨发育。第二期：直丝弓固定矫治。内收上下颌前牙，改善凸面型。

1.6.3 矫治过程 一期矫治：功能矫治阶段，颈带-口外弓水平牵引抑制上颌骨发育。口外弓单侧牵引力为200 g，保证佩戴时间≥14 h/d；肌激动器逐渐前导下颌最终建立磨牙中性关系(图 3); 二期矫治：一期矫治结束后， 患者除第三磨牙外，其余恒牙全部萌出(图 2)，根据一期矫治结束后的头影测量结果(表 1)，确定减数拔牙矫治，矫治过程如下：(1)外科拔除14、24、34、44后，粘接自锁托槽，圆丝排齐整平牙列； (2)上颌换至0.043 mm×0.064 mm方钢丝， 头帽口外弓加强支抗同时横向扩弓2 mm。下颌换至0.048 mm×0.064 mm方钢丝，Ⅱ类牵引远移上颌尖牙；(3)上颌微螺钉支抗内收上前牙关闭间隙, 下颌橡皮链闭隙；(4)上颌换0.048 mm×0.064 mm麻花丝， 精细调整咬合；(5)压膜保持器保持，定期复查。

表 1 治疗前后X线头影测量值

图 2 治疗前后面像及头颅侧位片

图 3 治疗前后面像咬合与牙列

1.6.4 矫治结果 该病例一期功能矫治结束后双侧磨牙和尖牙均为中性关系，ANB角减小3.8°(表 1)，面型明显改善，开唇露齿消失。二期固定矫治结束后ANB角减小为3.9°(表 1)，软组织侧貌良好(图 1)。

图 4 病例一期矫治前后头影重叠图

图 5 二期矫治开始(A图)和结束(B图)的颞下颌关节CBCT

本病例在二期矫治内收前牙时采用了上颌微螺钉支抗，但因松动，被迫拆除，因此最终右侧磨牙关系稍欠。有学者认为青少年患者微螺钉支抗脱落主要有两个原因[4]：一是发育期青少年颌骨在不断生长和改建，颌骨密度比成年人低，达不到微螺钉支抗所需的扭力；二是青少年患者的口腔卫生相对较差，微螺钉容易脱落，因此对于需要强支抗、依从性好的青少年的患者头帽-口外弓等颌外支抗或许可作为优先选择。

综上，双期矫治的设计和实施应该综合患者骨性、牙性、年龄等因素，结合影像分析结果来决定，这既需要医者有丰富的正畸临床经验，也需要患者具有良好的依从性，只有这样最终才能收到满意的矫治结果。