靳雪义

（周口烧伤医院烧伤整形科，河南周口 466000）

瘢痕是皮肤创伤后组织修复过程的必然产物，皮肤烧伤可致上皮结缔组织出现严重的创伤，深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤可深及真皮层和皮下组织，此类创面的修复由于产生大量的胶原纤维及基质、成纤维细胞及局部黏性多糖而导致瘢痕组织的出现，瘢痕组织的过度增殖可影响美观及功能[1-3]。颈部深度烧伤后,若得不到及时有效的治疗可出现严重的瘢痕，不仅影响外观，严重者还可影响活动功能，对生理、心理均造成较大的创伤[4]。对于颈部烧伤后瘢痕的治疗需同时考虑外观及功能，皮肤多重扩张治疗主要是通过扩张瘢痕组织周围的正常组织获得扩张皮瓣而修复瘢痕，此类皮瓣组织的厚度、颜色、质地与瘢痕部位组织较为相近，术后皮肤痉挛发生率较低，且具有较高的外观满意度[5,6]。虽然目前皮肤多重扩张治疗颈部烧伤后瘢痕整形已有相关报道，但对于该术式对瘢痕血流值、瘙痒症状及血清表皮细胞生长因子（epidermal growth factor, EGF)和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）影响等方面评价的研究较少，因此，本研究旨在通过对上述指标的分析，为该疗法的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月～2019年3月在我院接受治疗的60例颈部烧伤后瘢痕患者进行研究。纳入标准：（1）颈部烧伤创面愈合6个月～2年；（2）无药物依赖；（3）心、肝、肾等重要脏器功能正常；（4）患者神志清醒，可配合治疗；（5）已获患者知情同意。排除标准：（1）凝血功能障碍者；（2）合并全身或皮肤疾病，可能影响疗效评估者；（3）怀孕期或正在哺乳的妇女。采用随机数字表法将患者分为2组，每组各30例。对照组:男16例，女14例；年龄24～53岁，平均42.19±5.04岁；瘢痕面积21～53cm2，平均33.08±7.91cm2；烧伤深度Ⅱ度18例，Ⅲ度12例。观察组:男18例，女12例；年龄21～55岁，平均42.63±5.11岁；瘢痕面积20～57cm2，平均33.61±7.82cm2；烧伤深度Ⅱ度16例，Ⅲ度14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组行常规皮瓣修复治疗，视患者病情选择颈浅动脉岛状皮瓣、颈肩皮瓣或前胸皮瓣对疤痕进行修复。观察组采用皮肤多重扩张治疗，局麻下在瘢痕外0.2cm作一长2～6 cm的切口，于筋膜浅层分离出平整且厚度一致的腔隙，止血后视瘢痕位置及形状置入2～4个50～400 mL皮肤扩张器，尽量以多个小容量扩张器取代大容量扩张器，注意扩张器底部展平，保持不同腔隙的独立以避免扩张器破裂或渗漏，同时保持扩张器长轴与瘢痕纵向平行，分层缝合。向扩张器注入以生理盐水稀释的庆大霉素及地塞米松溶液，压迫止血，注意避免对皮瓣血运及切口愈合造成影响，术后48～72h拔除引流管，7～14d拆线。静止后以5号半针头视扩张皮肤松弛度及颜色，每3～4d向扩张囊内注入等渗盐水，注入量以不影响皮肤血运为度，直至达到扩张所需皮肤量。因皮肤在扩张器取出转移后可出现回缩，在Ⅱ期扩张时采取锐性分离,并以大容量扩张器扩张，延长扩张时间至1～3个月。待扩张完成后取出扩张器，形成扩张皮瓣后,根据皮瓣大小切除瘢痕面积，行皮瓣修复治疗，采用负压引流技术以使皮瓣紧贴基底，7～9d后拆线。

1.3 评价指标

比较两组临床疗效、瘢痕血流值、瘙痒症状、EGF、TNF-α、患者满意度及并发症。（1）术后6个月进行疗效评价，显效：瘢痕消失，温哥华瘢痕量表[7]在3分及以下；有效：瘢痕明显减轻，温哥华瘢痕量表在3～7分；无效：症状未见改善，温哥华瘢痕量表评分8分及以上。（2）瘢痕血流量：在术前及术后6个月采用激光散斑血流成像仪对瘢痕血流值进行检测。（3）瘙痒症状：在术前及术后6个月采用四项目瘙痒量表[8]对患者进行测评，评分范围0～4分，得分越高代表瘢痕瘙痒越严重。（4）EGF、TNF-α：术前及术后1个月抽取患者空腹外周静脉血，以3000 r/min转速分离15min，获得血清以酶联免疫吸附法进行测评。（5）患者满意度：术后6个月参照文献李克特量表[9]对手术满意度进行评分，满意为3～5分，1～2分为不满意，比较两组患者满意度。（6）并发症：记录两组治疗期间并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组总有效率为93.33%，高于对照组的73.33%（P＜0.05），见表1：

表1 两组疗效比较 [n(%)]

2.2 两组瘢痕血流值及瘙痒症状比较

术后两组瘢痕血流值及瘙痒症状评分均明显下降，但观察组下降幅度更大（P＜0.05），见表2：

表2 两组瘢痕血流值及瘙痒症状比较

2.3 两组EGF及TNF-α比较

术后两组EGF明显升高，但观察组升高幅度更大，术后两组患者TNF-α水平均明显下降，但观察组下降幅度更大（P＜0.05），见表3：

表3 两组EGF及TNF-α比较

2.4 两组患者满意度及并发症比较

观察组总满意率为90.00%（27/30），高于对照组的66.67%（27/30）（P＜0.05）。观察组共出现3例（10.00%）并发症，其中皮肤肿胀1例，瘙痒1例，皮瓣远端坏死1例；与对照组的4例（13.33%），皮肤瘙痒2例，刺痛1例，瘙痒1例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者术后均随访6个月，其中对照组出现3例（10.00%）复发，观察组出现1例（3.33%）复发，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

正常情况下瘢痕组织在创面修复过程是有益的，但若过度增生可影响外表美观及体态功能。常规皮瓣植皮为常用的瘢痕组织修复方法，但该方法术后皮片挛缩畸形复发率较高，且还可能因皮瓣厚度较大而造成术后颈部臃肿[10]。皮肤多重扩张技术通过扩张瘢痕组织周围正常组织而修复瘢痕部位。颈部瘢痕边缘正常组织因厚度、颜色、质地及功能与瘢痕组织较为相近，用于修复瘢痕组织可有效提高美观及功能[11]。与常规皮瓣修复相比，皮肤多重扩张具有以下几方面的优势[12,13]：（1）可根据瘢痕大小而选择不同的扩张器，以提供足够的皮肤，采用松弛、无张力的皮肤进行修复，有助于伤口的愈合及降低瘢痕痉挛症状的复发；（2）扩张后的皮瓣色泽、质地与瘢痕组织较为相似，修复整形后可提高受区的平整程度；（3）皮肤多重扩张过程可增强皮瓣的血运，有助于提高后期皮瓣移植的成活率并加速伤口的愈合。进一步研究发现，术后两组瘢痕血流值及瘙痒症状评分均明显下降，但观察组下降幅度更大（P＜0.05）。烧伤后早期局部可出现增厚性变硬，毛细血管易出现极度充血而引起瘙痒，本研究显示术后两组瘢痕血流值及瘙痒症状评分均明显下降，但观察组下降幅度更大（P＜0.05），与相关研究结果一致[14]。其原因可能由于皮肤多重扩张治疗所用的皮瓣血运情况与瘢痕组织较为相似，且多重扩张可有效降低皮瓣张力，避免在移植后因局部组织增厚而出现毛细血管充血过度，降低瘙痒症状的发生率。EGF可刺激体内多种细胞的增殖而促进皮肤细胞的分裂，延缓细胞老化，提高移植后皮瓣的存活率。TNF-α主要由激活的巨噬细胞提高对肿瘤细胞等异常细胞的杀伤能力。本研究术后两组EGF明显升高，但观察组升高幅度更大，术后两组患者TNF-α水平均明显下降，但观察组下降幅度更大（P＜0.05），可能由于多重扩张技术所使用的皮瓣为瘢痕组织部位周围的正常组织，其细胞外基质框架与瘢痕组织相似度较高，移植后可通过基底及创缘的成纤维细胞进入真皮层而加速血管网的重建，同时多重扩张技术所使用的皮瓣与受区的组织相容性较高，抗原性低，移植过程所引起的炎症反应较轻。

综上，皮肤多重扩张较常规皮瓣修复治疗可明显提高颈部烧伤后瘢痕整形疗效，改善瘢痕血流灌注及瘙痒症状，升高EGF、降低TNF-α水平，提高患者满意度。然而，虽然皮肤多重扩张技术具有上述众多优势，但该疗法与其他疗法相比需要进行二次手术，治疗时间长，可能增加患者的痛苦，同时可增加治疗费用，临床上应综合考虑患者实际情况及瘢痕部位大小与扩张区的位置等因素而选择治疗方式。