张立国 姜振东 金粉淑 罗晓玉 张凯铭 王恩富

精神病特别是精神分裂症是全球最常见的重性精神障碍，约有6 000万人受此病困扰，中国约有5.44‰的人罹患此病[1]。精神分裂症具有易复发、难治愈、高致残率、高风险的特点，若在精神分裂症发生前对存在发病风险的人群进行及时有效的识别与干预，可大大延缓甚至是阻止精神分裂症的发作。张荣荣等[2]对首发精神分裂症患者研究发现：在首次精神病发作前往往有一段较长的起病过程(前驱期)，并呈现一些非特异的精神症状，如焦虑、易怒、睡眠障碍、角色功能减退、社会隔离等，这些症状在临床上称为“精神病高危综合征”(CHR)。近年来研究显示，在前驱期症状出现后2年内转化率较高，此后转化率的变化并不明显[3，4]。有研究显示：CHR的出现与心理理论能力受损程度相关[5,6]。心理理论能力是指对自己或他人心理状态(如思想、情感、意图等)和行为进行解释、推理的能力。本研究采用心理推理能力图片测试、失言察觉测试(FPT)、眼神阅读测试(RMET)对CHR患者与健康对照人群进行心理理论的评估，旨在探讨心理理论特征对CHR人群转归的预测价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1月～2017年1月武汉市两所高校心理咨询室或门诊求助者中的CHR患者90例作为研究组，另选同期体检健康者90名作为对照组。研究组纳入标准：(1)经“精神病性高危综合征”结构式访谈(Structured Interview for Psychosis-risk Syndromes/Scale of Psychosis-risk Symptoms，SIPS/SOPS)临床访谈，符合CHR的诊断标准；(2)年龄18～20周岁新入学的大学生；(3)尚未接受精神科药物治疗；(4)理解并签署书面知情同意书；(5)所有CHR患者完成了30个月的随访。对照组纳入标准：(1)与研究组在性别、年龄、受教育年限等方面匹配的健康人群；(2)不符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)诊断标准中关于精神障碍的诊断；(3)无精神疾病家族史。所有受试者排除标准：(1)既往有精神病史者；(2)有心肝肾严重功能障碍者；(3)既往接受过抗精神病类药物治疗者；(4)智力发育障碍者。

1.2 方法

1.2.1 筛查工具 (1)简明版前驱期问卷(Prodromal Questionnaire，Brief Version，PQ-B)，该问卷由加利福尼亚州的Loewy RL等[7]于2005年编制，该筛查量表包含21个条目，用于筛查CHR患者。(2)危险因素识别、管理和教育项目(Prevention through Risk Identification Management and Education，PRIME)筛查量表：该筛查量表由耶鲁大学PRIME研究中心研制，专门用于前驱期综合征的筛查，该工具共12项，每项按症状体验评为0～6分，筛查阳性的标准是至少有一项评为6分或至少有三项评为5分，该工具在美国人群中使用的敏感度为70%，特异度为90%。

1.2.2 诊断工具 SIPS:该工具主要由澳大利亚和北美的一些学者编制。SIPS是一个定式诊断性面谈工具，由接受过专门培训的精神科医师完成，用于区分前驱期综合征和精神病。它包含5个成分：(1)含有19个条目的前驱期综合征量表(SOPS)；(2)前驱期综合征标准清单(COPS)；(3)总体功能评估(GAF)；(4)DSM-IV分裂型人格障碍诊断清单；(5)精神疾病家族史。这5个成分中，SOPS评估患者前驱期症状及其经时变化，它有4个分量表：阳性症状、阴性症状、解体症状和一般症状。COPS中包括诊断三类高危综合征人群的标准，分别是轻微的阳性症状综合征(APSS)、间歇性精神病症状综合征(BIPS)、遗传风险和功能减退综合征(GRDS)，如果受访者符合其中一种或以上的标准即被诊断为CHR。

1.2.3 心理理论能力评估工具 (1)心理推理能力图片测试：共计66张图片(其中有2张为指导语)，包括三部分心理推理能力的测试：24张认知，24张情感，16张控制条件。每张图版中心部位是一张卡通脸(本研究命名为“小丽”)，四角为某一类型的物品，如水果、玩具、蔬菜、人物图像等。受试者在阅读故事后依据提问回答问题，如卡通脸的表情、眼睛偏向哪个方向及其他问题。最后统计各项得分的正确率，得分越高提示心理推测能力越强。(2)失言察觉测试(FPT)：共20个故事，10个失言故事(故事中有人说了令人尴尬的话或不合时宜的话)，10个不包含失言的故事(对照故事，为日常生活中普通对话)。该测试需要受试者根据给出的故事情节，依据每个故事的5个问题进行回答，然后根据受试者的表现与心理理论能力进行评估。5个问题包括：第1题为失言故事识别(总分0～60分，得分越高提示失言识别能力越强)，第2～4题为失言故事理解(总分0～20分，得分越高提示失言理解能力越强)，第5题为对照控制问题(总分0～20分，回答正确提示受试者理解故事所阐述的内容；回答错误则为不理解)。(3)眼神阅读任务(RMET)：西方版RMET共36张头面部正面照截取的眼部区域构成，其中男性19张，女性17张。照片的四角写出4种不同心理状态，如心事重重、友善、渴望、憎恨。然后让受试者指出哪种心理状态与照片上的眼神一致，随后判断图片中的人物性别作为控制任务。东方版RMET采用汪永光等[8]的修订版，由34张眼神照片组成，其中男性17张，女性17张，均为亚洲人，照片上的心理状态与西方版RMET相似。本研究为了准确的记录受试者在试验中的判断与反应时间，采用E-prime 2.0软件，由研究者自行设计一套测试程序：首先在电脑屏幕上呈现4个备选词与每张眼神图片，受试者的判断结果由其本人自行按电脑数字健完成，判断过程不设置时间限制。E-prime 2.0软件会记录下每个受试者的选择及反应时间。再由本软件统计反应准确率。

1.2.4 研究流程 共分三个阶段：第一阶段为筛选入组人员。选取武汉市两所高校咨询室或门诊求助者，采用PQ-B、PRIME筛查量表、SIPS筛查出CHR学生+健康对照人群各90例。第二阶段为基线心理理论能力评估。采用心理推理能力图片测试、FPT、RMET对所有受试者进行心理理论能力的评估。第三阶段为随访阶段。定期随访两年，每半年进行一次心理理论能力的评估，观察临床转化情况。CHR个体病理症状转化为精神分裂症患者的判断标准：存在阳性症状，且满足2个条件：(1)任何一阳性症状评分为6分；(2)症状至少持续出现超过1个月，以每周4次，每天1 h的频率呈现。本研究转化组25例，非转化组65例，无一例失访人员。

1.2.5 统计学方法 本研究数据采用SPSS 22.0进行统计分析。两组一般资料及临床特征比较经K-S检验法，P=0.088>0.05，即与正态性没有差异，成正态分布，计量资料组间行t检验，计数资料组间行χ2检验；FPT测试、RMET得分为了方便组间比较，均转化为T分进行分析，FPT测试组间采用非参数统计分析(Wilcoxon-Mann-Whitney)。采用Kaplan-Meyer生存分析对家族史、临床诊断、GAF减分率、阳性症状、阴性症状、解体症状、一般症状进行Log-rank检验。最后采用Cox回归分析对精神病的转化进行预测。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及临床特征比较 两组年龄、性别、受教育年限方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组家庭史、GAF得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。由SIPS访谈结果显示：4项阳性症状中包括感觉异常者61例，猜疑者71例，胡言乱语者32例，被害妄想者18例，夸大妄想者11例。见表1。

表1 两组一般资料及临床特征比较

2.2 两组FPT得分比较 研究组FPT失言故事识别、失言故事理解、对照故事识别得分均低于对照组(P<0.01)。见图1。

图1 两组FPT得分比较

2.3 两组RMET得分比较 包括RMET准确率(图2)与RMET反应时间(图3)两个方面。研究组RMET准确率低于对照组(P<0.05)。研究组RMET反应时间慢于对照组(P<0.05)。

注：*P<0.05，**P<0.01

注：*P<0.05

2.4 精神分裂症转化的时间轴 90例CHR患者从出现症状至就医平均时间为(4.13±1.29)个月；随访完成后发生转化的25例CHR患者从出现症状至发展为精神分裂症患者的平均时间为(13.19±3.28)个月，与症状缓解的CHR患者比较，CHR转化组患者从出现症状至就医的时间明显延迟(t=8.911，P=0.008)。

2.5 精神分裂症转化的生存分析 本研究对完成随访的90例CHR患者(转化组25例，未转化组65例)从家族史、临床诊断、GAF减分率、阳性症状、阴性症状、解体症状、一般症状方面进行Kaplan-Meyer生存分析，见图4。结果显示：就诊时间越晚，GAF减分率越高，SOPD阳性症状得分越高时，CHR患者越早转化为精神分裂症患者。

图4 CHR患者转化为精神分裂症的Kaplan-Meyer生存分析

2.6 预测精神病的转化 以CHR转化结局作为因变量，以一般资料及临床特征6项作为自变量进行Cox回归分析。结果显示：前驱症状未治疗期(DUPrS)、GAF减分率、临床诊断是预测精神病转化的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 预测精神病转化的Cox回归分析

3 讨论

据Shakeel MK等[9]为期10年的CHR患者随访得出结论：在2年内CHR患者发展为精神分裂症患者的转化率最高。本研究约有27.78%(25/90)的CHR患者转化为精神分裂症患者，与之前报道的30.00%转化率相似[10]。近期研究发现[11，12]，全面比较转化组与未转化组的基线差异，得出阳性症状越重，GAF下降的CHR患者更容易从前驱期发展为精神分裂症。

本研究采用FPT测试而非新异故事测试(Strange Stories Test，SST)，是因为FPT测试更为复杂，需要受试者同时理解2个以上人物的心理活动。FPT可以更好地反映受试者的心理理论能力水平，可以更早地对CHR人群的社会认知功能受损进行识别，也有利于识别出向精神分裂症转化的CHR个体[13]。本研究还结合了心理推理能力图片测试，从不同角度多方面地对CHR患者认知功能的受损进行全面评估。Canal-Rivero M等[14]对49例CHR患者与45名健康对照人群进行FPT测试，发现CHR患者的心理理论能力较健康对照人群要差。Zhang T等[15]报道CHR患者存在心理推理能力的缺陷。本结果结果显示：研究组FTP失言故事识别、失言故事理解、对照故事识别得分均低于对照组(P<0.05)，提示在精神分裂症发病前心理理论缺陷就可能已经出现。袁柳等[16]研究得出RMET在精神分裂症患者中存在着执行障碍。钱小芳等[17]发现精神分裂症患者不能对失言故事内容进行判断，上述研究结果与本研究相类似。另外，CHR患者RMET准确率低于对照组(P<0.05)，而CHR患者RMET反应时间慢于对照组(P<0.05)。提示CHR患者反应时间延迟、RMET准确率降低，提示CHR患者在处理他人心理状态的过程中存在着很大的困难，既不能从眼神中得出结论，也不能做出判断。CHR患者的认知功能受损，使其错失对原有世界中人物的理解，使其精神病性症状进一步加重。且CHR患者在不同种族间的RMET准确率上的差别在CHR、对照人群中均存在，即不管采用哪个版本，结论都相似。所以，可以说在对不同种族人群的眼神进行识别的心理过程基本相似，差别可能仅表现在熟悉的程度上。生存分析结论是：就诊时间越晚、GAF减分率越高、SOPD阳性症状得分越高时，CHR患者越早转化为精神分裂症患者。而家族史在本研究中未发现有预测转化的风险，可能是因为临床上精神病家族史常常被家人隐瞒。应用Cox回归分析显示：前驱症状未治疗期(DUPrS)、GAF减分率、临床诊断是预测精神病转化的危险因素。进一步验证了CHR患者从出现症状至就医时间托的越长，转化风险越高。

本研究创新点：一是，精神分裂症转化的时间轴。本研究发现约有八九个月的时间可以由专业医生对CHR患者进行早期干预，及时就医可以使其减轻痛苦、促进其他功能的恢复、延缓病情的进展。二是，心理推理能力图片测试、FPT测试、REMT从不同角度对心理理论能力进行评估。不足之处在于：一是本研究只注重对CHR的识别，未对其功能的恢复进行研究。二是精神病前驱期、精神病高危综合征等称呼均存在病耻感，且在现实中CHR患者转化为精神分裂症患者不及三分之一，所以可以有其他的临床术语更受患者的欢迎，如“心理风险综合征”。