史玉娟 徐萍 王静

上海交通大学医学院附属松江医院消化内科，上海 201600

【提要】 胰腺转移癌临床少见，其原发肿瘤以肺癌居多，食管癌胰腺转移临床相关报道罕见。本文报道1例胰腺占位患者，经EUS-FNA证实为食管癌胰腺转移。

患者男性，60岁。因“阵发性腹痛1周”就诊。患者14个月前行食管癌根治术，术后病理诊断为中分化食管鳞状细胞癌(5 cm×3 cm×2 cm)，癌组织浸润至外膜，脉管内有癌栓，见神经侵犯，食管旁淋巴结转移，分期为T3N1M0 G2。术后给予多西他赛100 mg(第1天)、顺铂 30 mg(第1、2天)静脉滴注，因胃肠道反应严重而停止化疗。此次门诊CT检查提示胰腺占位性病变而入院。体检未发现明显阳性体征，血常规、肝肾功能、电解质等实验室检查结果基本正常，肿瘤标志物CEA、AFP、CA19-9均在正常范围。上腹部增强CT提示胰体部病灶(胰腺癌？融合淋巴结？)、食管癌术后改变、肝右叶小囊肿；CT门静脉血管造影示胰腺体部占位，门静脉系统血管未见明显异常，腹腔干及分支动脉受侵。入院完善相关检查后，考虑病灶有腹腔干等血管侵犯，无手术适应证，为明确病理诊断，拟行EUS-FNA。先行常规胃镜检查，见食道下段一处溃疡，被覆白苔(图1)，未给予处理。后将超声内镜插入至胃窦部，于胰腺体部探及一周边呈蟹足状的不规则团块，大小约2.85 mm×3.14 mm，内部回声不均，以低回声为主，病变累及腹腔干(图2A)；弹性成像显示病灶区域呈蓝色为主(图2B)，彩色多普勒观察病变区域无明显血流(图2C)，在超声引导下以22G超声内镜穿刺针进行负压穿刺活检，共穿刺3次，抽出血性液体及少量组织碎片送检。液基细胞涂片见出血、大片肿瘤坏死组织，内见成团的异型细胞，核大深染，核质比高，有核分裂象，考虑低分化癌伴大片坏死(图3)，免疫组织化学染色示p40(±)、p63(+)、CK5/6(+)、CEA(-)、CK7(-)、Villin(-)、CK20(-)、Ki-67(+)。结合病史、病理检查结果诊断为食管癌胰腺转移。给予患者化疗，吉西他滨1 400 mg(第1天)+培美曲塞0.6 g(第1天) +替吉奥40 mg 1次/2 d(第1～14天)。

图1 胃镜见食管下段溃疡，被覆白苔 图2 内镜超声见胰腺体部一外形不规则团块，内部回声不均匀，以低回声为主(2A)，弹性成像显示病灶区域呈蓝色为主(2B)，彩色多普勒观察病变区域无明显血液(2C) 图3 EUS-FNA涂片见出血、大片肿瘤坏死组织，内见成团的异型细胞，核大深染，核质比高，有核分裂象

讨论胰腺转移癌少见，仅占所有胰腺恶性肿瘤的2%～5%[1]。孤立性胰腺转移较为罕见，多合并其他部位转移。原发肿瘤常见上皮源性(包括肺、肾、乳腺、结直肠等)、非上皮源性(白血病、淋巴瘤等)及间叶组织源性(恶性黑色素瘤等)[2]，常见转移方式为血行及局部浸润。日本一项包含103例胰腺转移癌的研究[3]提示肿瘤细胞的转移模式多为微管浸润模式，73%为小叶间或小叶内浸润；Bohl等[4]报道上皮源性肿瘤胰腺转移多为实性结节，囊性少见，单灶多于多灶，转移部位以胰头多见，未发现胰腺弥散性转移。胰腺转移癌的临床表现无特异性，可表现为上腹部胀、腹痛等。胰腺转移癌不起源于导管上皮细胞，故无胰腺导管阻塞及扩张表现，除非肿瘤很大压迫胆管或胰管后才会出现胰管扩张、梗阻性黄疸[5]。不同种类的原发肿瘤发生胰腺转移的间隔时间差别很大，可同时或数年后发生。

原发胰腺癌的CA19-9阳性率可高达90%，但许东奎等[6]报道18例胰腺转移性肿瘤中仅1例胃癌术后胰腺转移患者CA19-9明显升高。何晓军等[5]报道25例胰腺转移肿瘤中仅1例胆囊癌和1例结肠癌的胰腺转移癌患者CA19-9明显升高。本例患者CA19-9也为阴性，故检测CA19-9对鉴别胰腺转移癌和原发胰腺癌具有一定的意义。转移性胰腺癌缺乏特异的影像学特征，不同种类的原发肿瘤的胰腺转移灶的影像学表现亦无差别，单从影像学表现很难将胰腺转移癌与胰腺原发肿瘤相鉴别，必须结合既往有明确的恶性肿瘤史。王巍等[7]报道，18F-FDGPET/CT在评估胰腺转移性和继发性恶性肿瘤诊断和疗效评估中有一定的优势，有助于了解全身转移情况及原发灶有无复发，对减少不必要的手术探查有一定意义。综上分析，转移性胰腺癌的诊断要结合病史及细胞学、组织病理学。本例患者既往有食管癌手术病史，病理为食管鳞状细胞癌，本次发现胰腺占位，通过EUS-FNA穿刺病理提示为低分化鳞癌，综合判断该患者符合食管癌胰腺转移。

食管癌胰腺转移临床相关报道少。董鹏等[8]回顾性分析50例食管癌术后复发和转移患者，仅1例有胰腺转移，CT下表现为胰腺内低密度灶。Nakazawa等[9]报道1例59岁的日本男子在食管癌手术中发现壁内胃转移直接侵犯肝脏和胰腺。食管癌只发生单一胰腺转移者在临床上极为罕见。

胰腺转移癌属于晚期肿瘤，治疗应根据其原发肿瘤的生物学特性选择不同模式的综合治疗，是否采取手术治疗意见尚未统一。Reddy和Wolfgang[10]研究分析了243例胰腺转移癌切除术患者的资料，结果显示手术并发症发生率及围手术期病死率与胰腺原发肿瘤无明显差别。但部分学者认为[11]与不手术或姑息手术相比，彻底切除胰腺转移病灶可获得更好的预后，手术应以切缘阴性和行淋巴结清扫为目标，同时又要尽可能地保留胰腺内外分泌功能。Koizumi等[12]报道了1例70岁的食管癌胰腺转移患者行远端胰腺切除术后未行辅助治疗，临床随访24个月内无复发。Hiotis等[13]报道，对于孤立的转移性胰腺癌，尤其是原发肿瘤治疗后生存时间较长者，首选手术切除，术后中位生存时间可达57. 6个月，远高于原发性胰腺癌切除术后的10～18个月。总之胰腺转移癌的预后不仅包括手术切除的彻底性，与原发肿瘤的生物学特性及综合治疗的效果也有很大关系。

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