樊冬杰 曾彦博 董元航 张平平 宋英晓 李兆申 杜奕奇

1海军军医大学第一附属医院消化内科，上海 200433 ；2复旦大学附属中山医院吴淞医院消化内科，上海 200940

AP是临床上常见的急腹症，其中SAP病情凶险，常合并多器官功能衰竭。SAP时炎症递质的释放、渗出及组织坏死常对胃肠道功能造成严重影响，所导致的肠道菌群易位和肠源性内毒素血症进一步继发感染性胰腺坏死和发生脓毒血症，是AP患者死亡的重要原因之一[1]。因此将胃肠功能评分纳入AP的病情判断，对于及时采取针对性治疗措施和改善预后有积极意义。但目前国内外常用的包括APACHEⅡ、BISAP、MCTSI等评分系统均缺乏对胃肠道功能的评估。本研究引入欧洲重症医学协会腹部疾病工作组于2012年提出的急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)概念[2-3]，通过与上述常用临床评分进行比较，评估其判断AP患者病情严重程度和预后的价值。

资料与方法

一、一般资料

收集2016年1月至2018年6月间国家消化系统疾病临床医学研究中心包括海军军医大学第一附属医院、上海瑞金医院、安徽医科大学附属第一医院、云南省第一人民医院等单位收治的719例72 h内发病的AP患者的临床资料，其中男性463例，女性256例，年龄18～82(52±15)岁。根据患者病情严重程度分为MAP组(506例)、MSAP组(112例)和SAP组(101例)。纳入标准：(1)AP诊断及分级符合2019年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组《中国急性胰腺炎诊治指南(2019，沈阳)》[4]的标准；(2)年龄18～82岁；(3)临床资料完整，有多种系统评分。排除标准：(1)年龄<18岁或>82岁；(2)哺乳或妊娠期女性；(3)患有精神疾病者和有肿瘤史、炎症性肠病者；(4)临床数据不完整。

二、AGI评分标准

参照欧洲重症医学协会腹部疾病工作组的定义[2]，按照AGI分级从轻到重进行评分：AGIⅠ级(胃肠功能部分受损)，表现为暂时的恶心、呕吐、腹胀，评为0分；AGIⅡ级(胃肠功能不全)，表现为胃轻瘫伴胃潴留、>3 d无排便或腹部影像有气液平，评为1分；AGI Ⅲ级(胃肠功能衰竭)，表现为胃内大量潴留、麻痹性肠梗阻、腹内压升高，评为2分；AGI Ⅳ级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能)，表现为胃肠道大量出血、肠道缺血坏死、腹腔间室隔综合征，评为3分。

三、数据采集

收集患者的性别、年龄、病因、住院天数等资料；记录患者入院后48 h的BISAP评分[5]、MCTSI评分[6]、APACHEⅡ评分[7]、AGI评分、是否发生感染性胰腺坏死及转归等。

四、统计学处理

结 果

一、患者的一般资料

MAP、MSAP、SAP 3组患者的性别、年龄及病因构成差异无统计学意义，但住院天数、APACHEⅡ评分、MCTSI评分、BISAP评分、AGI评分差异均有统计学意义(P值均<0.05)，且随着病情严重程度的增加评分越高(表1)。MAP组无感染性胰腺坏死发生和患者死亡；MSAP组9例发生感染性胰腺坏死，2例死亡；SAP组19例发生感染性胰腺坏死，8例死亡。

表1 3组急性胰腺炎患者临床资料比较

二、AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP评分对AP患者住院天数、病情严重程度、感染性胰腺坏死发生和死亡的预测价值

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP评分与住院天数呈正相关，相关系数分别为0.619、0.386、0.412、0.483(P值均<0.01)。与其他3种评分相比，AGI评分与AP患者住院天数有较强的相关性(r=0.619)，提示胃肠功能的恢复有利于缩短AP患者的住院时间。

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP评分预测AP患者病情严重程度(MSAP+ SAP)的AUC值分别为0.967、0.769、0.842、0.862，95%CI分别为0.951～0.982、0.729～0.899、0.809～0.875、0.832～0.893。AGI评分预测病情严重程度价值最高，其次为BISAP评分、MCTSI评分、APACHEⅡ评分(图1A)。AGI评分与APACHEⅡ、MCTSI、BISAP评分呈正相关(r值分别为0.439、0.526、0.578，P值均<0.05)，其中AGI评分与BISAP评分相关性最高。AGI+BISAP联合评分的AUC值为0.988，95%CI为0.982～0.994，优于AGI、BISAP单项评分。

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP评分预测感染性胰腺坏死的AUC值分别为0.803、0.677、0.692、0.724，95%CI分别为0.724～0.882、0.573～0.781、0.582～0.801、0.636～0.812。AGI评分预测感染性胰腺坏死的价值最高，其次为BISAP评分、MCTSI评分、APACHEⅡ评分。AGI+BISAP联合评分的AUC值为0.837，95%CI为0.770～0.903，优于AGI、BISAP单项评分(图1B)。

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP评分预测AP患者死亡的AUC值分别为0.915、0.597、0.659、0.812，95%CI分别为0.843～0.986、0.444～0.751、0.498～0.882、0.698～0.926。 AGI评分预测AP患者死亡的价值最高，其次为BISAP评分、MCTSI评分、APACHEⅡ评分。AGI+BISAP联合评分的AUC值为0.942，95%CI为0.897～0.987，优于AGI、BISAP单项评分(图1C)。

图1 AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP评分预测急性胰腺炎患者病情严重程度(1A)、感染性胰腺坏死(1B)及死亡(1C)的ROC曲线

讨 论

本世纪以来，随着对AP进行多学科诊治和方案的改进[8]，AP患者的病死率有所下降，但伴随多器官功能衰竭和感染性并发症的发生仍旧是治疗难点。感染性胰腺坏死引发的脓毒血症成为SAP患者的重要死亡原因之一[9-10]，约80%的死亡发生在感染后期[11]。胃肠道是重要的消化器官，肠道黏膜的完整性是对细菌及毒素的有效屏障[12-13]，其功能障碍也会和胰腺炎的发展互为因果。AP患者肠道菌落的改变[14]和易位是继发感染的重要环节[15]。

AP的病程中肠道微循环障碍和缺血-再灌注损伤加剧对肠道黏膜完整性的损害[16]，且肠缺血的严重程度和(或)持续时间与肠屏障破坏和内皮功能障碍的严重程度直接相关[17]。邓群等[18]通过对大鼠的模型研究，发现AP会损伤其小肠上皮细胞间紧密连接，引发肠道屏障功能明显减弱[19]。由AP继发的脓毒血症通过肠-肝-肺轴，导致ARDS和MODS[20]。肠系膜淋巴系统是肠损伤后免疫刺激蛋白进入全身循环的另一途径，肠腔的有毒成分，包扩脂多糖、细菌DNA、游离脂肪酸、磷脂酶A2的炎症产物等可经肠系膜淋巴系统到达肺循环，对肺微血管具有特别的毒性[20]。以往的研究证实,胃肠功能障碍影响AP患者的预后[21]；空肠营养在降低发病率和病死率方面明显优于肠外营养[22]；中医中药促进肠道蠕动对胰腺炎治疗起到一定帮助，包括其他能改善胃肠道功能的治疗方法将有效减少感染性胰腺坏死[23]。胃肠功能障碍在AP患者中的重要性可能被低估。多项研究表明，AGI分级有助于评估胃肠功能，可作为早期预测重症监护病房患者严重程度和不良临床结局的工具[24-25]。

BISAP评分在临床操作中简便、易得，具有高灵敏度和高阳性预测值，能很好地预测AP的严重程度、器官功能衰竭和患者死亡[26-27]。胃肠功能的定量实验室检查尚未问世，缺乏有效评判。一项研究[28]指出AGI分级是判断AP危重患者死亡率的独立指标,AGI评分与APACHEⅡ、改良Marshall和Ranson评分相结合，可以更好地预测死亡率。本组研究结果显示，AGI评分与AP患者住院天数、病情严重程度相关，并与APACHEⅡ评分、MCTSI评分、BISAP评分呈正相关，其预测AP患者感染性胰腺坏死和死亡价值高于APACHEⅡ评分、MCTSI评分、BISAP评分。将AGI评分与比较简便的BISAP评分联合评价，对于AP患者发生感染性胰腺坏死或死亡有更好的预测性，可以更有效地指导临床早期干预，选择更全面的治疗策略，提高救治成功率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突