李欢欢 韩 婧 王杰洋 宗 园

1.江西省妇幼保健院麻醉科，江西南昌 330006；2.江西省妇幼保健院中心手术室，江西南昌 330006

疼痛作为一种极不愉快的感觉过程，1995年被全美保健机构评审联合委员会列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五大生命体征[1]。分娩疼痛是绝大多数女性一生经历过的最剧烈的疼痛[2]，而硬膜外分娩镇痛作为目前临床上一种效果最确切、普及面最广的分娩镇痛方式，是分娩镇痛的首选方式[3]。硬膜外导管作为硬膜外分娩镇痛期间持续给药的桥梁，其脱出、打折等情况都有可能降低分娩镇痛效果，产妇满意度下降。产妇在分娩过程中，受产妇体位的不断改变、汗液分娩旺盛及分娩床位（从待产室到分娩室）的更换等因素的影响，硬膜外导管时有被部分移出硬膜外腔甚至完全脱落的情况发生。本研究选取江西省妇幼保健院经阴道分娩且自愿实施分娩镇痛的200例足月（孕龄≥37周）初产妇作为研究对象，观察螺旋式固定硬膜外导管对防止分娩过程中硬膜外导管部分移出或完全脱出的效果，保证硬膜外分娩镇痛的有效性和安全性，为临床合理优化硬膜外分娩镇痛提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3～9月江西省妇幼保健院经阴道分娩且自愿实施分娩镇痛的200例足月（孕龄≥37周）初产妇作为研究对象，采用随机数字表法将其分为S组与L组，每组各100例。本研究经江西省妇幼保健院医学伦理委员会审核批准。所有产妇均签署分娩镇痛知情同意书，包括告知产妇硬膜外导管的固定方式。纳入标准：①产妇年龄18～35岁；②产妇美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①有椎管内麻醉禁忌症者；②极度疼痛无法合作者；③有镇静镇痛药物依赖史者。

1.2 方法

产妇提出分娩镇痛需求以后，由助产士检查产妇的产程进展情况，麻醉医生评估产妇硬膜外分娩镇痛条件，三方核对无误后，产妇转移至分娩镇痛室行硬膜外分娩镇痛，监测产妇生命体征，常规开放上肢静脉。选取L2～3为硬膜外分娩镇痛穿刺点，消毒铺巾局部浸润麻醉后，穿破黄韧带出现负压后，即向硬膜外头端置入导管，S组产妇采用螺旋式方法固定硬膜外导管（于穿刺点处将硬膜外导管螺旋式折叠2周）并将导管接头紧贴皮肤延伸至颈部，L组产妇采用直线式方法固定硬膜外导管并将导管接头紧贴皮肤延伸至颈部，两组均采用宽度约5 cm 医用胶布固定。回抽无血无脑脊液后两组产妇均经硬膜外导管给予1.5%利多卡因（上海朝晖药业有限公司；生产批号：2007J12）5 mL，3 min后无局麻药中毒、全脊麻等相关症状，即行程控硬膜外间歇脉冲镇痛。镇痛泵配方：80 mg 盐酸罗哌卡因（阿斯利康药业有限公司；生产批号：NBEY）+50 μg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；生产批号：01A07181）+91 mL 生理盐水。负荷剂量8 mL，脉冲剂量2 mL/h，单次给药剂量8 mL，锁定时间20 min。完成硬膜外分娩镇痛操作后，产妇返回待产室待产。硬膜外分娩镇痛泵全程开启，直至分娩结束。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组产妇硬膜外导管完全脱出硬膜外腔例数，分娩镇痛起始及结束后体内硬膜外导管留置长度，产妇镇痛前、镇痛后第一产程及第二产程疼痛最剧烈时视觉模拟量表（VAS）评分。VAS评分用0～10分表示，0分表示无痛，10分表示最剧烈疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料的比较

两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组产妇一般资料的比较（）

组别年龄（岁） 身高（cm） 体重（kg）S组（n=100）L组（n=100）t值P值31.12±2.45 31.07±3.14 0.57 0.24 160.28±4.09 159.48±4.16 0.09 0.72 71.58±5.79 72.76±6.24 0.12 0.98

2.2 两组产妇硬膜外导管完全脱出硬膜外腔例数及体内硬膜外导管留置长度的比较

两组产妇硬膜外导管完全脱出硬膜外腔例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分娩镇痛起始两组产妇体内硬膜外导管留置长度比较，差异无统计学差异（P＞0.05）；分娩镇痛结束后S组产妇体内硬膜外导管留置长度大于L组，差异有统计学意义 （P＜0.05）（表2）。

表2 两组产妇硬膜外导管完全脱出硬膜外腔例数及体内硬膜外导管留置长度的比较

2.3 两组产妇不同时间点VAS评分的比较

两组产妇镇痛前、镇痛后第一产程及第二产程疼痛最剧烈时VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组产妇不同时间点VAS评分的比较（分，）

表3 两组产妇不同时间点VAS评分的比较（分，）

组别 镇痛前 第一产程最高 第二产程最高S组（n=100）L组（n=100）t值P值8.91±1.13 8.59±1.52 1.47 0.92 5.71±1.16 5.59±0.97 0.55 0.84 8.03±0.72 8.11±1.05 1.09 0.63

3 讨论

随着产妇对分娩疼痛的认识度增加及相关知识的普及，分娩镇痛需求有逐年增加的趋势。长时间的分娩疼痛必然引起母体儿茶酚胺分泌紊乱，从而影响子宫收缩，继而减少胎盘血流，减少宫内胎儿血供，不利于母婴安全，且越来越多专家建议使用硬膜外分娩镇痛减少产妇分娩期间疼痛或满足后续潜在手术要求[4-5]。早在1938年，硬膜外阻滞就已经被用于分娩镇痛，硬膜外分娩镇痛已经是目前全世界分娩最主要和最有效的镇痛方式[6-7]。随着医疗技术的发展，越来越多样的分娩镇痛技术出现，尽管硬膜外分娩镇痛存在一定的并发症及失败概率，且有相关的文献报道其它分娩镇痛技术与硬膜外分娩镇痛效果相当[8]，但硬膜外分娩镇痛依然是分娩镇痛的首选方式[3，9]。

目前我国剖宫产率高达50%[10]，临床工作中不难发现，产妇对由经阴道分娩带来的剧烈疼痛感的畏惧也是产妇选择剖宫产的原因之一。目前产妇及家属甚至部分医务人员对分娩镇痛的认识仍有一定的不足，实际上，20 世纪90年代，随着对分娩镇痛研究的不断深入，我国的分娩镇痛技术已逐渐得到完善[11]。硬膜外分娩镇痛技术是指将低浓度的局部麻醉药（或联合阿片类药物）通过硬膜外导管不断地注入至硬膜外腔，从而达到镇痛效果，而且不阻滞产妇的躯体运动和感觉神经[10]，随着科学技术的发展，产妇可以根据自己对疼痛的耐受度，选择硬膜外腔自控给药，实现了个体化精准医疗，减少药物用量，避免相关药物不良反应[12]。有研究提示，良好的硬膜外分娩镇痛不仅了减少产妇分娩痛，且有利于提高产妇产后泌乳量[13]。但临床工作中发现，因为不同原因，部分硬膜外分娩镇痛效果不佳的现象也偶有出现。

本研究采用不同硬膜外导管固定方式，观察其在分娩镇痛中的应用效果。本研究结果显示，采用螺旋式固定法，分娩结束后硬膜外导管较直线式固定在硬膜外腔保留的更加完好，脱出现象较少。分娩过程中，随着产妇待产体位的不断改变，造成产妇背部、硬膜外导管及待产床之间形成一定的摩擦，可能为直线式硬膜外导管部分移出或全部脱出硬膜外腔的因素之一。而螺旋式固定法，使产妇与待产床摩擦的过程中形成一段缓冲，不至于直接牵拉皮肤以内的硬膜外导管。汗腺分泌主要是有由于交感神经兴奋刺激乙酰胆碱M型受体引起，急性疼痛可刺激乙酰胆碱的释放[14]。分娩疼痛作为急性疼痛的一种类型，加速乙酰胆碱分娩，从而在加强子宫收缩的同时，也加强了产妇汗腺的分泌，从而使得医用胶布与产妇的皮肤黏合度下降，出现一定的松动，固定硬膜外导管的能力下降，这也可能是硬膜外导管部分移出或全部脱出硬膜外腔的因素之一。VAS评分对微小的疼痛改变敏感，被广泛用于各种疼痛的评估[15-16]。本研究结果显示，分娩镇痛结束后S组产妇体内硬膜外导管留置长度大于L组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产妇镇痛前、镇痛后第一产程及第二产程疼痛最剧烈时VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。临床工作中可以看出，分娩镇痛效果的差异主要是由于药物浓度、容量及给药速度等有关，与硬膜外腔硬膜外导管留置长度关系不大，这可能是造成两组产妇VAS评分无差异的原因之一。有研究提示，脉冲给药时，镇痛药物在硬膜外腔扩散的更加均匀，扩散更为广泛，镇痛也相对硬膜外腔持续给药更加完善[17]。

本研究存在一定的不足，部分产妇在分娩镇痛过程中可能出现一定程度的爆发性疼痛，本研究未能及时处理，造成产妇第一及第二产程中最剧烈疼痛感依然明显，该部分研究值得临床进一步探讨。

综上所述，硬膜外导管螺旋式固定在分娩镇痛中有一定的优势，值得在临床进一步推广。