党媛媛，王志昊，张 朔，马 琳，汤 榕

（宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏 银川 750004）

随着我国城市公立医院综合改革的稳步推进以及公立医院药品零加成政策的全面实施，逐步形成了破除公立医院“以药养医”的经营机制，形成医药分离的经营模式，解决患者“看病贵、看病难”问题的新局面[1，2]。公立医院是我国医疗服务体系的主体，也是医疗费用控制的实施主体[3]。在医疗费用构成中，住院费用所占比例较大，控制住院费用对控制医疗费用过快增长具有重要意义[4]。因此，本研究以我国2015-2018年公立医院住院病人人均医药费为分析指标，采用结构变动度及灰色关联分析方法研究住院病人人均医药费的主要影响因素及变动情况，为卫生健康部门完善医疗政策、合理配置卫生资源、有效控制住院人均医药费的过快增长提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于2016-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》与2018-2019年《中国卫生健康统计年鉴》，选取2015-2018年公立医院收入与支出中住院病人人均医药费作为分析指标，主要包括床位费、检查费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、药费、其他费用等。

1.2 研究方法

采用描述性分析方法对2015-2018年住院病人人均医药费及内部各项明细费用的基本变化情况进行统计分析；利用结构变动度分析住院病人人均医药费及各项明细费用结构的变动情况；利用灰色关联分析法分析住院病人人均医药费与各项明细费用的关联程度。灰色关联分析及结构变动度分析的计算步骤参考相关文献研究[4，5]。

2 结果

2.1 住院病人人均医药费基本情况

2015-2018年我国公立医院住院病人人均医药费逐年增长，由2015年的8833.0元上升至2018年的9976.4元，绝对增长量为1143.4元，增长率为12.9%；各年段住院病人人均医药费增长率分别为4.5%、3.6%和4.3%，增幅呈先降后升趋势。在各项明细费用中，检查费、治疗费呈递增趋势；药费呈逐年下降趋势；卫生材料费呈递增趋势，增长率呈逐年递减趋势；其余各项明细费用均呈增长态势，增长率先升后降。增长率最高的为护理费（59.4%），其次为手术费（35.6%）和卫生材料费（32.7%），见表1。

2015-2018年住院病人人均医药费构成中药费、卫生材料费占比较高，但卫生材料费占比呈上升趋势，药费占比呈下降趋势。床位费占比变动不大，护理费占比最低，见表2。

2.2 住院病人人均医药费的结构变动值及变动度

根据我国公立医院住院病人人均医药费的原始数据，将2015-2018年划分为3个区间，分别为2015-2016年、2016-2017年、2017-2018年，计算各区间的结构变动值与结构变动度。2015-2018年公立医院住院病人人均医药费的总体结构变动度为18.05%，平均结构变动度为4.51%，其中2016-2017年结构变动度最大，为7.42%；2015-2016年结构变动度最小，为4.60%。2015-2018年药费的结构变动值均呈负向变动，提示其在住院人均医药费中所占比例呈下降趋势；检查费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、其他费用的结构变动值均呈正向变动；床位费在2015-2016年、2017-2018年呈负向变动，2016-2017年呈正向变动且变动幅度最小，见表3。

表1 2015-2018年我国公立医院住院病人人均医药费明细及增长率

表 2 2015-2018 年我国公立医院住院病人人均医药费构成 单位：%

表 3 2015-2018 年公立医院住院病人人均医药费结构变动值及变动度 单位：%

2.3 各项费用对住院病人人均医药费的结构变动贡献率

各项费用对住院人均医药费的贡献不同，2015-2018年药费、卫生材料费的结构变动贡献率处于前两位，分别为49.97%和15.46%，累积贡献率为65.43%；结构变动贡献率最低的为床位费，见表4。

表 4 2015-2018 年公立医院住院病人人均费用结构变动贡献率 单位：%

2.4 住院病人人均医药费与各项费用的关联程度

以住院人均医药费为参考数列，各项费用为对比数列，进行灰色关联分析。结果显示：自2015年国家实施药品零差价政策后，2015-2018年药费与住院人均医药费关联系数最大，均为1.000，其次为卫生材料费，关联系数最小的为护理费。各项费用与住院人均医药费的关联度大小依次为：药费、卫生材料费、其他费用、治疗费、检查费、手术费、床位费和护理费，见表5、表6。

表5 2015-2018年公立医院住院人均医药费关联系数

表6 2015-2018年公立医院住院人均医药费关联度及关联序列

3 讨论与建议

3.1 药占比下降，但其仍是影响住院人均医药费的主要因素

2015年国家卫生计生委等5部门联合出台《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（以下简称《意见》），提出“总量控制、结构调整，控制医疗费用总量增长速度，合理调整医疗服务价格”的目标。本研究结果显示，药费对公立医院住院人均医药费结构变动影响及关联程度最大，其次为卫生材料费，与其他学者的研究结果一致[6，7]。药费呈负向变动趋势且药占比下降，表明2015年《意见》实施后，控费政策取得一定成效。现阶段药占比既是各级卫生计生行政部门考核医院的重要指标，也是体现居民诊疗负担的重要指标[6]。药品费用占住院病人人均医药费的比重由2015年的36.90%下降至2018年的27.88%，低于《意见》中规定的30%，提示患者住院负担有所缓解。但关联度分析显示药费与住院人均医药费密切相关，提示药费仍是影响住院人均医药费的主要因素。

因此，建议加强对药企、医院及医务人员的监管力度，规范药品流通秩序，斩断医药卫生领域不正当的利益链条[8]，减少滥用药及诱导需求的情况，提高用药水平，实现合理用药[9]；减少医生趋利的行为，加强监管力度，规范医务人员行为[5]，达到控制药品费用不合理增长、减轻居民用药负担的目标。

3.2 卫生材料费用与检查费用呈逐年上升趋势，需进一步加强监管

本研究结果显示，从结构变动方向来看，卫生材料费和检查费在住院人均医药费中呈现正向变动趋势，表明卫生材料费和检查费具有逐年上升趋势。2015-2018年，卫生材料费对住院人均医药费的结构变动贡献率为15.46%，与住院人均医药费的关联度为0.885，仅次于药费；检查费对住院人均医药费的结构变动贡献率为5.15%，与住院人均医药费关联度为0.831。这与公立医院改革方案提出的“降低检查、检验类费用”的目标仍有较大差距[10]。

卫生材料费与检查费呈不降反增态势，究其原因，一方面由于新科技、新设备在临床医学上的应用需要新型的医用材料，并且目前医用卫生材料主要由企业自主定价，缺乏有效审查和监管，导致部分医用材料价格虚高[9]，以致卫生材料费用逐年递增。另一方面有研究表明，医疗机构可能存在隐性费用转移行为[11]。由于医疗市场具有信息不对称性，并且卫生材料使用及各类医学检查的专业性强，患者无法做出选择，医护人员可能通过“诱导需求”“过度医疗”等逐利性行为增加患者的卫生材料费及检查费，用于弥补药品收入减少造成的损失，导致“以检养医”的不良现象。

因此，建议卫生管理部门加强对卫生材料使用和流通的规范性、加大检查化验流程的监管力度；明确公立医院“高精尖”大型设备的购入标准，对高值医用耗材进行阳光采购，公开卫生材料费及检查费的使用环节，将检查费及卫生材料费用指标纳入对医院及医护人员的绩效考核；除此之外，将“以药补医”的医院发展模式转变为“以技养医”[12]，建议公立医院下一步改革推行“医检分开”“医材分开”，将医院的化验、检查、耗材所得与收入分离，要求医生减少不必要的检查、耗材，并制定对应配套政策[13]。

3.3 住院费用结构有待完善，医护人员劳务价值费用结构有待提升

2017年4月，国家卫生计生委等7部委联合下发的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》以“取消药品加成、调整医疗服务价格”的公立医院补偿机制改革为重点[14]，促进了城市公立医院全面改革的进程。2017年9月底，与取消药品加成步伐衔接的医疗服务价格改革也全面铺开[15]，对优化医疗费用结构具有一定的调节作用[16]。治疗、手术、护理、床位费用是医务人员劳动技术价值的体现[6]。本研究发现《意见》实施后，2015-2018年我国公立医院住院人均医药费中治疗费、手术费、护理费对住院人均医药费的结构变动贡献率分别为8.20%、6.54%和5.21%，且均呈正向变动，但占住院人均医药费比重较低。床位费在2015-2016年、2017-2018年呈负向变动，2016-2017年呈正向变动且变动幅度最小，2015-2018年对住院人均医药费的结构变动贡献率最低，为0.28%。灰色关联数据显示，手术费、床位费、护理费与住院人均医药费的关联度较低，提示我国公立医院住院人均医药费逐年上升的过程中医护人员劳务价值费用有所提升但仍需重视。

有研究表明[17]：医务人员的技术劳动价值未得到充分的体现将会影响医务人员工作积极性和工作满意度，不利于医务人员队伍的稳定性和医院的良性发展；同时会导致医护人员寻找新的收入增长点，不利于医疗费用的有效控制。在目前医药分家的深化医疗体制改革大背景下，医疗服务劳务技术价值补偿不到位，医生行为的扭曲就在所难免[6]。因此，建议充分尊重医护人员的劳动价值，提高体现医务人员技术劳动价值的收入，提高医疗服务人员的工作积极性[9]，建立合理的薪酬制度。