邴龙飞，余 兰，孙玉凤

（宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏 银川 750004）

2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中共中央〔2009〕6号）明确提出要改革药品价格形成机制，减轻群众基本用药费用负担，解决“以药补医”问题。2012年5月，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号）提出要开展“取消药品加成”试点。本研究的样本市是宁夏某市，作为试点地区之一，该市2015年进行市级公立医院试点改革，试点医院全面取消药品加成（不包括中药饮片），所有药品实行零差率销售。根据2011-2015年实行取消药品加成政策试点与非试点医院的面板数据，采用DID比较分析试点医院与非试点医院在政策实施前后，患者医疗负担以及医院收入的变化，建立模型评估该政策对医患双方的影响，为进一步完善药品改革政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于《中国卫生统计年鉴》及样本市相关统计年报数据。由于该市2015年被列为试点,2016年所属省份全面实行，为使试点医院与非试点医院具有可比性，满足倍差法使用的三个前提条件[1]，本研究综合考虑试点医院执行时间、类型，按照医院在职职工数、卫生技术人员数、床位数、万元以上设备数对医院进行一对一匹配[2,3]，最终纳入4所试点医院和4所非试点医院的。

1.2 研究方法与模型

DID是评估公共卫生领域政策影响的有效方法[4,5]，本研究采用前后对照设计，通过DID建模来控制试点组和非试点组可观测的差异，分离出政策影响的真正效果[1,6]。

模型表达式为：

式1中，Yit为因变量，i表示医院在t时期的取值；β0为常数项；Treati指i医院是否为试点医院，“是”为1，“否”为0；Periodt指该政策实施前后，“实施前”为0，“实施后”为1；Treati×Periodt表示分组变量与时期变量的交互项；Xit指要控制的其他变量；αi、σt指医疗机构和时期固定效应；εit指随机误差项；估计系数β1为DID的结果，度量相关指标在政策实施前后的变化，若为正，说明试点组相关指标高于非试点组，否则为低于[3]。

2 结果

2.1 样本医院匹配

应用DID进行分析需满足平行趋势假设，只有试点组和非试点组的相关变量在试点前的时间趋势相同，DID才具有一致性的估计效果[1,7,8]。为了更直观显示试点医院与非试点医院相关指标变动的时间趋势，本研究采取绘图法进行说明。经绘图分析可见，样本医院在政策执行之前，即2011-2014年的相关指标变动均满足平行趋势假设，因此试点医院与非试点医院的匹配符合DID分析的前提要求，见图1。

图1 样本医院相关指标匹配

2.2 政策实施前后患者门诊情况的变化

经DID分析，试点医院患者门诊的次均费用下降46.76元（P＜0.05），次均药品费用下降28.42元（P＜0.01），次均非药品费用下降18.33元（P＜0.05）。比较分析可得，患者门诊的次均药品费用降低占次均费用下降的60.8%，次均非药品费用降低占次均费用下降的39.2%。进一步分析该政策对患者门诊选择的影响，结果试点医院门诊次数总计增加18.89万次（P＜0.1），见表1。

2.3 政策前后患者住院情况的变化

经倍差分析，试点医院患者住院的次均费用上升74.78元，次均药品费用下降236.69元（P＜0.05），次均非药品费用上升了311.47元。进一步分析该政策对患者住院次数的影响，结果试点医院住院次数总计增加0.14万次。分析可得，患者住院次均费用、非药品费用以及人次三方面呈正增长，但差异均无统计学意义，见表2。

表1 患者门诊情况变化

表2 患者住院情况变化

2.4 政策实施前后医院收入的变化

经DID分析，试点医院总收入上升471.53万元，门诊收入上升888.3万元，住院收入上升353.6万元，财政补贴上升2537.9万元，这4方面收入差异均无统计学意义，见表3。

表 3 医院收入情况变化 单位：万元

2.5 政策实施前后医院收入结构的变化

经DID分析，试点医院总药占比下降5.06%（P＜0.01），门诊药占比下降3.82%（P＜0.01），住院药占比下降5.26%（P＜0.01），财政补贴占比上升4.23%（P＜0.05），见表4。

表 4 医院收入结构情况变化 单位：%

3 讨论

3.1 政策对门诊和住院费用的影响

取消药品加成，减轻群众基本用药费用负担，破除“以药补医”，是深化医药卫生体制改革的重要目标之一[9]。本研究通过DID分析发现：相对于非试点的医院，试点医院患者的次均门诊费用显著下降，且下降主要来源于药品费用部分；患者的住院负担并未减轻，但次均住院药品费用显著下降。由此可见，该市2015年实施的取消药品加成政策减轻了患者门诊负担及住院的药费负担。患者的住院费用负担并未减轻，且治疗费、化验等医疗费用没有下降反而有所上涨，提示患者次均住院负担未减轻主要源于非药品费用部分。

分析结果显示，该政策对门诊与住院费用的影响差异与患者门诊和住院的就医花费结构差异有关。药品费用虽是门诊和住院患者的主要花费，但门诊药占比要高于住院药占比，因此该政策对次均门诊费用下降的效果更为显著。

3.2 政策对患者就医选择的影响

从医疗机构门诊和住院的就诊人次进一步分析该政策是否影响患者的就医选择。结果显示，试点医院患者门诊次数显著增加，与非试点医院门诊人次的流失有关，说明该政策一定程度上影响了患者的就医选择。有研究发现[10]，取消药品加成政策使大医院的药价降低，患者更加倾向去大医院就诊，造成医疗机构诊疗的“倒金字塔”现象。这一现象说明医疗卫生费用改革仅靠“单项政策”的推行是远远不够的，深化医药卫生体制改革需要系统性、整体性的综合施策[11]。

3.3 政策对医院收入和结构的影响

2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出探索医疗服务与药品分开支付。医疗机构的收入来源由原来的服务收费、药品加成、财政补助“三条线”转变为服务收费、财政补助“两条线”，政策推行在减轻群众基本用药费用负担的同时，还应确保医疗机构的正常运行。通过双重差分发现：除其他收入外，试点医院总收入及各项收入均有所提高，但差异无统计学意义，说明在该政策下医院能够正常运行。试点医院门诊、住院药占比显著下降，分别为3.82%和5.26%，说明该政策降低了试点医院对药品收入的依赖，实现了医疗机构收入的平移，使医院收入结构产生一定程度的优化。

该样本市的财政补助政策为“对取消药品加成而减少的合理收入的30%，由市财政纳入每年年度预算进行专项补助型”。分析结果显示，财政补贴占总收入的比例显著提高4.23%，说明试点医院药品零加成政策实行后，医院的收入之所以未受到明显影响，除医院本身合理运营取得收入外，政府的财政补贴起了重要作用。此外有研究发现[7]，财政补贴是发挥取消药品加成政策效果的重要前提，因此要进一步发挥该政策的效果，落实政府责任，完善财政补偿机制[12]。

3.4 研究设计的有效性及局限

倍差法是评估公共卫生领域政策影响的有效方法[4,5]，通过DID建模来控制试点组和非试点组可观测的差异，分离出政策影响的真正效果[1,6]。本研究为满足DID使用的三个前提条件，对研究对象除干预外的其他因素进行一对一匹配[1]。为提高研究设计的有效性进行稳健性分析，结果政策实施前试点医院与非试点医院相关指标变动均具有一致的时间趋势，满足平行趋势假设[1,7,8]。本研究局限性在于对取消药品加成政策只进行了政策实施当年的短期阶段性评估，这与试点市2016年全面取消公立医院药品加成的政策有关，全面取消药品加成后，该省医院无法满足DID模型的匹配条件，因此要长期分析取消药品加成政策执行效果，需要结合其他统计学方法进行研究。

仅靠取消药品加成等某一“单项政策”来减轻人民群众医疗卫生费用负担是远远不够的，提出可行性的深化医药卫生体制改革措施需提升整体宏观效率，从国家层面进行综合性、协调性实施。借鉴三明医改模式、CDRG医疗支付方式改革、医务工作人员薪酬激励机制改革等典型案例和措施[12]，“让药品回归治病功能，医生回归看病功能，公立医院回归公益性”[13]。