王俊鹏，张 乐，李 丽，李进红，马 瑜，汪 莉，付强强

（1.同济大学附属杨浦医院，上海 200092；2.山东第一医科大学，山东 济南 271099；3.上海市长宁区疾病预防控制中心，上海 200335）

基层医疗卫生服务体系是我国区域卫生服务体系的重要组成部分，兼具医疗与预防两大主要功能，二者的有机融合及协调发展，在很大程度上决定了基层医疗卫生服务体系的运行绩效，关系到人民的生命安全与健康。现代管理学大师德鲁克认为“只有能测量的，才能被管理”，因此，本研究旨在构建科学的耦合度评价模型，对基层医疗卫生服务体系医防融合的情况进行评价，明确关键制约因素，从而为相关部门采取针对性的干预措施提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用分层随机抽样方法，根据经济发展低、中、高水平在山东省内随机抽取济宁市、泰安市和济南市 3个样本市，每个市抽取3个样本县。每个样本县分别调查卫生行政部门分管基层卫生的负责人1名。每个县调查全部乡镇卫生院（社区卫生服务中心），共调查96个乡镇卫生院；每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）拟调查从事全科医生性质工作的医务工作者至少5人。按照前期构建的基层医疗卫生服务体系耦合度评价指标体系的内容，共发放调查问卷480 份。

1.2 研究方法

基层医疗卫生服务体系耦合度测评模型的构建步骤为：设Xij(i=1,2;j=1,2,…,m)分别表示基层医疗卫生服务体系中基本医疗与公卫生两个子系统的各个指标值，uij为基本医疗与公共卫生耦合系统的功效系数，Ui(i=1,2)分别为两个子系统的综合评价情况，λij表示各个指标的权重，则：

根据物理学中的耦合系数模型，可以得出基本医疗与公共卫生两个子系统的耦合度模型为：

C为耦合度值，当C=1时，耦合度最大，两子系统达到良性共振耦合；当C=0 时，耦合度最小，两子系统之间处于无序状态。但是，有时会出现“伪耦合”的情况，对耦合度模型进行校正如下：

D为校正的耦合度，T为综合协调系数，α、β 为协同贡献参数，α+β=1，通常分别取0.5。

整个统计分析过程均在Excel软件上进行。

2 结果

2.1 指标选择

采用 Delphi 专家咨询法筛选基层医疗卫生体系耦合度评价指标，运用熵值法确定各指标的权重。指标体系包括基本医疗和公共卫生两个子系统，前者包括12个二级指标，后者包括13个二级指标，详见表1。

2.2 耦合协调度评价

按照上述指标计算样本地区基层医疗卫生服务体系耦合协调度，本研究耦合协调度等级的划分标准为：[0.0,0.1）为极度失调；[0.1,0.2）为严重失调；[0.2,0.3）为中度失调；[0.3,0.4）为轻度失调；[0.4,0.5）为濒临失调；[0.5,0.6）为勉强协调；[0.6,0.7）为初级协调；[0.7,0.8）为中级协调；[0.8,0.9）为高度协调；[0.9,1.0]为极度协调。

表1 基层医疗卫生服务耦合度评价指标体系

按照以上标准，华东某省基层医疗卫生服务的耦合功能处于良好协调水平，济南市基层医疗卫生服务体系医防融合发展情况相对较好，3个样本地区均处于中等协调状态。其次为泰安市，而济宁市耦合协调度最差，尤其是A3地区，甚至处于濒临失调状态，详见表2。

表2 样本地区基层医疗卫生服务体系耦合协调度评价表

3 讨论

基层公共卫生体系与基本医疗体系是基层医疗服务体系的两个关键子系统，基层医疗卫生服务体系绩效的高低在很大程度上取决于这两个子系统的协调耦合发展。目前，关于基层医疗卫生服务机构绩效评价的研究较多[1-3]，但是以区域基层医疗卫生服务体系为对象的研究较少，大多未涉及医防融合的内容。2018年，国家卫生健康委员会发布的几个文件中都提及“医防融合”概念，对公共卫生工作在基层医疗卫生机构中发挥更重要的作用提出了更高层次的要求[4-6]。医防融合既是一种新模式，也是基层医疗卫生工作的新要求。本研究借鉴了物理学中的耦合协调理论[7,8]，评价结果显示，山东省总体基层医疗卫生服务的耦合功能处于中等协调水平，但距离最优协调状态仍有很大的差距。按照经济发展水平分别分析山东省3个地级市样本的情况。首先是处于经济发展水平较高地区的济南市的3个样本县基层医疗卫生服务耦合功能均处于中等协调水平，但其呈现出基本医疗体系与公共卫生体系水平相比相对较差的情况。济南市是山东省的省会城市，经济水平较高，社区卫生服务中心的机构设置、人员配备和公共卫生服务项目的开展较为完善，但是济南市大型综合性医院数量多、综合实力强，本地的居民可以较为便捷的到大型综合医院就医。这在一定程度上抑制了患者对基层医疗机构基本医疗的使用，同时大量的慢性病患者直接到大型三级医院就诊，对三级医院的宝贵医疗资源造成了极大的浪费，从一定程度上加剧了看病难的问题。

与济南市情况相反，济宁市基本医疗体系与公共卫生体系协调性较差，尤其是A3地区，耦合度仅为0.443，处于濒临失调水平，其基本医疗体系水平优于公共卫生体系水平。泰安市基本医疗体系与公共卫生体系协调性要优于济宁市，低于济南市，其基本医疗体系整体水平同样优于公共卫生体系水平。济宁市与泰安市政府财政对基层医疗卫生机构的扶持力度相对较弱，基层医疗机构的机构设置及人员配置不完善，难以满足公共卫生服务的需要，公共卫生服务的服务开展率较低，但是由于本地大型综合医院较少，居民难以直接利用到大型综合医院的医疗资源，居民就医首选距离较近的基层医疗机构，对基层医疗的依赖程度较高，因此基层医疗体系的利用程度较高。

目前，在社区卫生管理工作中，医防融合的理念已经被重点写入国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约工作中，重视医防融合工作，在一定程度上可以提升社区医疗和公共卫生人员的服务水平，维护社区居民的健康，为居民群众提供便利、低价格的健康服务。

4 建议

根据以上基层医疗体系和公共卫生体系耦合协调的情况，提出以下几点建议：

一是加强基层投入，保证基础设施及人才队伍建设。基层医疗卫生机构是医疗卫生服务的基础，承担着城乡居民的基本医疗和基本公共卫生服务职能，对基层医疗体系和公共卫生体系发展处于严重不协调的地区，政府应加大对基础医疗的投入，加强基层基础及人才队伍建设，提高卫生人员配置标准，提高基层医疗卫生机构人员配置标准和高级职称比例，为吸引人才创造条件[9]。保证地区基本卫生健康服务水平，在自身增大医疗卫生投入的同时，还应争取政府公共卫生支出支持。

二是组建区域医联体。基层医疗机构在满足基本医疗服务体系的前提下，以人民群众需求为着力点，依托区域医联体的网络，结合自身医疗设备特点，组建区域医联体，构建医防融合的区位优势，形成上下互动互联和分级诊疗格局，建立三级医院与基层医疗的双向转诊机制，上级医院安排专家到社区坐诊及带教，提升基层医疗机构医疗理论水平和操作技能，让居民在基层医疗卫生机构就可以享受到三级医院的技术服务，节约三级医疗机构宝贵的医疗资源[10]。

三是加强信息化建设，完善医疗信息互联互通。开展医共体城乡一体信息化建设，纵向实现区域内医联体三级医院、二级医院与社区卫生服务中心的医疗信息互通，检查结果互认，基层医疗机构所作检查结果可以由三级医院专家直接作出诊断，诊断结果同步至检查医院。横向实现医疗信息与公共卫生服务信息的全面融合，临床医生在诊疗的同时就能通过信息系统为随时更新居民建立健康档案、录入诊疗及随访信息，实现居民全生命周期健康管理[8,9-11]。

四是改革考核及绩效分配机制。结合当地经济发展的特点，制定完善的绩效考核方案，遵循医防融合工作原则开展考核工作，将基本医疗、公共卫生服务、家庭医生签约服务等考核指标纳入绩效考核分配方案[12]，将公共卫生服务完成情况与医疗团队效益有机整合，并加强监督管理，以促进公共卫生与基本医疗的有机融合和协调发展，使其能够更好地为人民的健康安全保驾护航[12-14]。