吴 婷，甄 熙，滕登科，王 辉，王 洋

(吉林大学中日联谊医院 超声科，吉林 长春130033)

甲状腺微小乳头状癌(PTMC)是指直径小于 1 cm、可伴有或无淋巴结转移的甲状腺乳头状癌。近年来，PTMC的发病率呈明显上升趋势，占新增甲状腺乳头状癌的50%[1]。微波消融(MWA)治疗主要是利用热度效应，对消融病灶进行局部加温治疗，使消融病灶发生彻底的凝固性坏死。由于病灶组织的耐热性减低，可选择性损伤局部病灶，同时使其周围毗邻的血管组织形成一个反应带[2]。目前，以MWA为代表的热消融方法在PTMC的治疗得到了蓬勃的发展，取得了较好的疗效。以往有学者[3]研究了肝细胞癌微波消融术后的免疫功能的变化，但MWA治疗PTMC对患者免疫功能的影响尚不清楚。观察PTMC微波消融术后免疫功能的影响有助于揭示MWA对PTMC肿瘤细胞灭活的相关免疫机制。本研究对50例PTMC患者行MWA治疗前后外周血免疫细胞亚群的变化及临床意义进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年10月间吉林大学中日联谊医院超声科收治的50例行MWA治疗的PTMC患者。其中男8例，女42例，年龄18-60(41.65±9.92)岁。所有患者对本研究均知情同意，本文研究的内容已获得医院伦理委员会审核通过。

纳入标准：(1)术前经穿刺细胞学或组织病理学确诊为乳头状癌；(2)病灶为单发，无甲状腺外侵犯及颈部淋巴结转移；(3)病灶最大直径≤10 mm；(4)术前甲状腺功能正常，无其他甲状腺疾病病史(如急性或慢性甲状腺炎等)；(5)身体条件不宜或拒绝行甲状腺开放手术者。排除标准：(1)多发病灶；(2)存在甲状腺外侵犯、颈部淋巴结转移或远处转移；(3)孕期或哺乳期患者；(4)合并其他全身严重疾病或免疫相关疾病者；(5)严重肝肾或心肺功能不全者；(6)严重凝血功能障碍者。

1.2 仪器设备

(1)微波消融设备:ECO-100C型微波消融治疗仪(南京亿高微波系统工程有限公司)，一次性微波消融针ECO-100AI3(南京亿高微波系统工程有限公司)，微波发射频率2 450 MHz,最大输出功率40 W。(2)超声系统：迈瑞 Resona 7彩色超声诊断仪，探头频率7-15 MHz。(3)超声造影剂：声诺维注射用六氟化硫微泡(意大利Bracco公司)，抽取溶解后的造影剂2.0 mL快速注入肘静脉，同时使用0.9%氯化钠溶液冲洗5 mL，分别在消融术前、术中及术后对甲状腺结节进行二维、彩色多普勒及超声造影扫查。(4)采用流式细胞仪FC500MCL(美国Beckman Coucter公司)检测外周血中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+细胞的比例。

1.3 方法

所有患者术前均进行常规超声检查，观察病灶大小、位置、形态、周围淋巴结及毗邻的重要神经、器官组织结构(图1)，术中在其周围间隙内注射生理盐水进行分离，形成“液体隔离带”[4]，以防止重要神经及周围组织热损伤。本文所有病例采用多切面固定消融方式联合扩大消融术，消融的功率设定均为25W，消融时间根据肿瘤大小不同设定为20-120 s。消融过程中，将微波天线置入肿瘤内(图2)，使强回声完全覆盖并大于肿瘤组织。消融后即刻做超声造影检查，确认术后超声造影检查的充盈缺损区范围大于术前肿瘤的范围[5](图3)。如果消融范围不满意，再及时补充消融。消融术后在颈部穿刺部位按压及冷敷30 min,以防止出血。

1.4 检测指标

分别于术前、术后1天及术后1个月抽取患者清晨空腹肘静脉血5 mL，采用流式细胞仪FC 500MCL检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+细胞的比例。

1.5 统计学分析

图1 甲状腺微小乳头状癌原发灶 图2 微波消融天线置入肿瘤内呈强回声

图3(a) 微波消融术前超声造影，显示肿瘤边界范围

图3(b) 微波消融术后即刻造影，消融范围完全覆盖并大于原发灶

2 结果

患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比较：治疗后1天，患者CD3+、CD4+T细胞及CD4+/CD8+比值水平比治疗前均显著增高，差异均有统计学意义(P<0.05)，CD8+T细胞水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)；治疗后1个月，患者CD3+、CD4+、CD8+T细胞及CD4+/CD8+比值变化均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

3 讨论

随着消融技术的蓬勃发展，MWA已经逐渐成为了一种新的临床治疗手段。MWA应用于甲状腺良性结节及甲状腺癌的治疗中，其临床疗效得到了学者们[6-7]的广泛认同。MWA主要具有升温速度快、消融时间短、消融范围大等特点，同时相对于外科手术具有创伤小、安全性高、并发症少等优势，因此微波消融治疗良恶性肿瘤具有很大的发展空间及良好的发展前景。

表1 术后1天与术前对比T淋巴细胞亚群的改变

表2 术后1个月与术前对比T淋巴细胞亚群的改变

近几年，MWA治疗肝癌的临床疗效已取得突破性成就，有学者研究表明[8]微波消融技术不仅可以直接杀灭癌细胞，且在一定程度上减少肿瘤对机体的免疫抑制，从而改变肿瘤微环境状态，MWA刺激后机体抗肿瘤免疫效应增强，提高了机体抗肿瘤免疫水平[2]，因此对机体的免疫状态具有正向调节作用[9]。但目前，关于MWA对PTMC患者免疫功能影响的文献报道尚不多，根据本文研究内容主要探究MWA刺激后机体的免疫水平改变。

本项研究结果显示，经MWA治疗后患者T淋巴细胞亚群有明显改变，CD3+、 CD4+细胞及CD4+/CD8+比值术后1天所占比例均明显高于治疗前，经统计学分析差异均具有统计学意义(P<0.05)，CD8+细胞术后1天所占比例低于术前(P>0.05)。本文另一研究结果显示，MWA术后1个月分别检测患者外周血中CD3+、CD4+、CD8+细胞及CD4+/CD8+比值，各项数值均有轻度改变，但差异没有统计学意义(P>0.05)，可能原因是本研究样本数量不充足，MWA治疗PTMC患者对免疫功能的长期影响如何有待于进一步探究。

T淋巴细胞亚群是检测机体细胞免疫功能的主要指标[10]，具有抵抗病毒和调节免疫系统功能的作用，外周血T淋巴细胞亚群又分为CD4+辅助/诱导性T细胞和CD8+抑制性/细胞毒T细胞[11]。CD3+T细胞代表成熟T细胞，而CD4+T细胞是调控免疫反应最重要的枢纽细胞，同时能分泌细胞因子，具有抗肿瘤效应。CD8+是免疫反应中直接杀伤性细胞，通过分泌抑制性细胞因子，主要发挥特异性免疫抑制作用。CD4+/CD8+比值能够反映机体的T细胞免疫功能状态。在免疫能力平衡的状态下，CD4+/CD8+T比值(1．5-2．0)相对稳定。因此通过检测外周血中 CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞数量和CD4+/CD8+T细胞比值，能够评估机体的免疫功能状态。CD3+T细胞、CD4+T细胞数量上升、CD4+/CD8+T细胞比值或CD8+T细胞数量下降，提示机体的免疫功能增强。肿瘤细胞通过分泌细胞因子改变机体内T淋巴细胞亚群的比例，调节CD4+和CD8+T细胞发生改变，导致CD4+/CD8+T细胞比例下降，使机体免疫功能紊乱。有研究表明[2]，MWA产生的热效应使肿瘤组织变性坏死后作为抗原参与机体的免疫系统调控，同时解除肿瘤细胞对免疫机制的抑制作用，热刺激也能够增加各种细胞因子受体的活性。

PTMC患者行MWA术后CD3+、CD4+T细胞及CD4+/CD8+比值均明显上升，患者的免疫功能比治疗前有不同程度的增强。因此提示微波消融能够改善患者的细胞免疫功能，同时能够增强机体抵抗肿瘤的免疫能力。