王 岙，刘 昕，马莹聪，朱琳莹，齐 鹏，王 慧*

[1.吉林省疾病预防控制中心(吉林省公共卫生研究院)，吉林 长春130062；2.吉林省结核病防治科学研究院(吉林省结核病防治科学研究院附属医院),吉林 长春130062]

目前结核病仍是全球前十位死因之一[1],死亡率约为16/10万[2]。世界卫生组织(WHO)于2020年10月14日发布《2020年全球结核病报告》。该报告中WHO估算，2019年全球新发患者约996万，其中儿童患者占比12%，女性患者占比32%，男性患者占比56%[2]，中国估算有83.3万人新感染结核，在30个结核病高负担国家中，中国估算结核病发病率排第28位，死亡率首次降至末位。同时我国也属高耐药结核病国家[3]。国家“十三五规划”目标指出，到2020年，肺结核发病和死亡人数进一步减少，全国肺结核发病率下降到58/10万以下，WHO报告中2018年中国估算结核病发病率为61/10万[4]，2019年中国估算结核病发病率为58/10万[2]，达到“十三五规划”目标，但结核病的控制仍需要全国结核病防治机构的共同努力。

1 资料与方法

1.1 资料来源按照《全国结核病耐药性基线调查报告》以及全国结核病耐药监测的要求进行患者纳入及信息采集，本研究中所选资料为吉林省桦甸地区2015-2019年纳入患者中随机抽取的185名病原学阳性患者。

1.2 研究方法

1.2.1标本采集 要求患者在开放性场所或者通风良好且远离人群的留痰室内留取标本。

1.2.2菌株分离培养 使用商品化培养基进行分离培养试验，培养基来自贝索公司。

1.2.3菌株耐药试验 使用商品化药敏培养基进行药物敏感试验，药物种类为6种，其中一线药四种，包括INH(异烟肼),PFR(利福平),EMB(乙胺丁醇),SM(链霉素)；二线药两种，分别为OFX(氧氟沙星)及KM(卡那霉素)，药敏培养基药物浓度遵循《结核病实验室检验规程》。

1.3 统计分析本研究采用Excel2013录入数据，采用SPSS23.0进行数据统计分析。率的比较使用卡方(χ2)进行分析，所得结果显示P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般性结果

本研究所选185例结核分枝杆菌阳性菌中，全敏感菌株89株，敏感率48.1%；耐药菌株96株，总体耐药率51.9%，其中单耐药52株，单耐药率28.1%；多耐药19株，多耐药率10.3%；耐多药24株，耐多药率13%；原发性耐药率为50.9%，获得性耐药率为58.3%，获得性耐药率高于原发性耐药率，χ2=0.458，P>0.05(详细信息见表1，表2)。

表1 185株结核分枝杆菌总体情况

2.2 对一线药耐药结果

单耐药是指对一种抗结核药物耐药。185株菌株中对一线药单耐药共47例，耐药率25.4%，其中初诊患者44例，复治患者3例；单耐INH共4例，耐药率2.2%，该4例均为初诊患者；单耐RFP共29例，耐药率15.7%，其中26例为初诊患者，3例为复治患者；单耐EMB共1例，耐药率0.5%，这1例为初诊患者；单耐SM共13例，耐药率7.0%，该13例均为初诊患者(详细信息见表2)。

2.3 对二线药耐药结果

185株菌株中对二线药单耐药共5例，耐药率2.7%，其中初诊患者4例，复治患1例，均为单耐OFX(详细信息见表2)。

2.4 多耐药及耐多药结果

多耐药是指对不包括同时耐异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药，耐多药是指至少同时对异烟肼、利福平耐药[3]。185株菌株中耐多药例数为24例，耐多药率为13%，其中初诊患者15例，原发性耐多药率为9.3%；复治患者9例，获得性耐多药率为37.5%。获得性耐多药率高于原发性耐多药率(χ2=14.694,P<0.01)。

表2 185株结核分枝杆菌耐药情况

2.5 耐药顺位

将6种药物的耐药顺位进行排序，总体耐药率从高到底的顺序为：RFP(34.1%)，SM(28.6%)，INH(20.0%)，EMB(7.0%)，KM(5.4%)，OFX(2.2%)；初诊患者耐药率从高到低的顺序为：RFP(31.1%)，SM(27.3%)，INH(17.4%)，EMB(5.0%)，KM(4.3%)，OFX(1.2%)；复治患者耐药率从高到低的顺序为：RFP(54.2%)，SM(37.5%)，INH(37.5%)，EMB(20.8%)，KM(12.5%)，OFX(8.3%)(详细信息见表3)。

3 讨论

世卫组织于2014年5月在日内瓦联合国举行的世界卫生大会上通过了“2015年后全球结核病战略”，该战略确定的具体目标是在到2035年将因结核病死亡的人数减少95%，结核病每年新发病例降低90%，同时还确定了2020、2025和2030年的中期里程碑。WHO《2020全球结核病报告》指出，全球每年的结核病死亡人数正在下降，但还不足以达到“终结结核病战略”的第一个里程碑； 即2015年至2020年减少了35%[2]，目前结核病给世界各国带来的负担仍然很重，消除结核病的进展速度还不够快。近年来我国结核发病数均处于甲、乙类传染病发病率的前列[5]，2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示我国现有≥15岁耐多药肺结核患者为3.9万，广泛耐药患者为10.5万[6]，我国耐药结核病形势十分严峻。

表3 菌株耐药顺位情况

本研究所纳入185例病原学阳性患者中总耐药率高达51.9%，该结果高于2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告中所报告的全国平均水平(27.8%)[6]，也远高于世界平均水平(20%)。获得性耐药率(58.3%)高于原发性耐药率(50.9%)(χ2=0.458,P>0.05)，但差异无统计学意义，原发性及获得性耐药率均高于2014年吉林省结核病耐药性调查研究报告中所示的53.94%及33.02%[7]。可能由于样品数量较之前的研究要少等原因，结果表明该地区整体耐药情况仍较为严重，本研究结果仅供参考。

获得性耐多药率高于原发性耐多药率(37.5% vs 9.3%,χ2=14.694,P<0.01)，结果显示有统计学意义，该结果与2015年所发表的吉林省结核病耐药监测研究[8]结果相符，证明吉林省桦甸地区获得性耐多药发生率明显高于原发性耐多药率，该结果也与2016年发表的宁波市北仑区涂阳肺结核患者结核分枝杆菌的耐药情况[9]，2017年发表的河北省邯郸市肺结核耐药状况[10]等相符合，同时也符合全国第五次结核病流行病学抽样调查报告的结果[6]。证明近年来复治患者耐多药情况仍然十分严峻，是耐多药患者数目居高不下的主要原因，为达成WHO的战略目标，应加强对耐多药结核病患者的发现、治疗与管理。

本研究所选取材料耐药顺位为RFP(34.1%)，SM(28.6%)，INH(20.0%)，EMB(7.0%)，KM(5.4%)，OFX(2.2%)，初诊患者耐药顺位及复治患者耐药顺位均与上述顺序相同。结果显示吉林省桦甸地区结核病患者利福平耐药发病率较高，该耐药顺位与重庆渝西地区结核病耐药流行状况[11]及新疆南疆地区结核病患者的耐药状况[12]均不同，也不同于全国第五次结核病流行病学抽样调查报告的结果[6]。结果表明吉林省桦甸地区利福平耐药情况较严重，该结果可能与利福平作为一线药物的使用率较高有关，同时也提示吉林省肺结核耐药形势严峻。

综上所述，吉林省桦甸地区结核患者整体耐药率要高于全球及全国的平均水平，原发性耐药率及获得性耐药率也均较高。有学者认为不规范抗结核治疗和治疗失败，以及患者依从性差等原因为导致结核病耐药率高的重要原因[13-14]，因此对耐药患者尤其是获得性耐药患者的及时发现及有效治疗迫在眉睫。近年来，随着新型检测技术的快速发展，结核病的快速诊断在不断的普及，吉林省目前已全面覆盖分子快速诊断技术，相信在全省结防机构不断的努力下，耐药结核会取得有效的控制。