于瑞娜，董 刚，张喜梅，李 燕，丁 璐

郑州大学第一附属医院超声科 郑州 450052

肝癌是临床常见的恶性肿瘤，具有较高的发病率和病死率[1]。调查[2]表明，我国新发肝癌人数和死亡人数均占全球总数的50%以上，肝癌对国民健康造成极大威胁。小肝癌是指早期肝癌或亚临床肝癌，单个癌结节最大直径≤3 cm或2～3个癌结节直径之和≤3 cm，此类患者通常无明显症状体征，具有较好的预后，及时诊断对于早期治疗、降低病死率有重要意义[3]。病理学方法是诊断小肝癌的金标准，而术前诊断以无创影像学技术为主[4]。目前临床诊断肝癌的影像学方式有CT、MRI、超声等；CT、MRI因价格昂贵且有辐射，存在一定的局限性；超声检查以安全、无创、无辐射、分辨率高、可实施动态扫查等成为临床首选[5]。近年来弹性成像、超声造影、多普勒超声技术的应用使超声技术更加丰富，形成了多模态超声模式，进一步提升了超声的诊断能力。目前多模态超声在恶性肿瘤中相关的研究[6]主要集中于乳腺癌、甲状腺癌等，在小肝癌方面的研究较少，故作者进行如下研究，分析多模态超声检查对小肝癌的诊断效能及其与病理分级的关系，以期为小肝癌的早期诊断提供参考。

1 对象与方法

1.1临床资料选取2017年5月至2019年5月在郑州大学第一附属医院就诊的疑似小肝癌且符合纳排标准的92例患者。纳入标准：①有慢性乙肝或丙肝病史。②初诊患者，影像学检查前未接受抗肿瘤相关治疗。③实施多模态超声检查(彩色多普勒超声、超声造影、超声弹性成像)，单个占位病变直径≤3 cm或2～3个病灶直径之和≤3 cm。排除标准：①妊娠期、哺乳期女性。②合并其他部位恶性肿瘤。研究在实施前已获得医院伦理委员会批准(2017-XY-002)，患者本人对研究内容均知情同意。92例患者中男58例，女24例；年龄23～80(48.4±12.3)岁；单发病灶68例，多发病灶24例；病灶直径0.8～3.0(2.0±0.5) cm。

1.2超声检查方法和多模态超声诊断标准使用日立HIVSION Preirus 彩色超声检查系统(凸阵探头，频率3～5 MHz；高频线阵探头，频率5～10 MHz)。常规二维超声扫查肝脏形态，观察病变数量、形状、大小、位置、边界、内部回声等。采用多普勒超声模式观察病灶血流信号并进行血流分级。启动超声弹性成像模式观察病灶周围肝组织的硬度，感兴趣区域调节至病变大小的2～3倍，切面选择避开肝内大血管和肝管，并进行弹性成像评分。超声造影：以5 mL生理盐水稀释超声造影剂(意大利BRACCO公司)原液后抽取2.4 mL经上肘静脉团注法注射，连续观察病灶5 min，强化过程分为动脉期(0～40 s)、门脉期(41～120 s)和实质期(120 s后)，造影完成后回放观察占位病变增强模式。

病灶血流分级标准[7]：0级为无血流信号；1级为1～2个点状或絮状血流信号；2级为3～4个点状血流信号或1个长度超过病灶半径的条状信号；3级为≥5个点状或≥2个长条血流信号。0～1级为良性；2～3级为恶性。

超声造影[8]：依据病灶动脉期强化特征分为非特征性强化、不强化和强化，根据延迟期及门静脉期的廓清特征分为非特征性廓清、不廓清和廓清，根据廓清与强化特征进行肝癌诊断：阳性、阴性及不确定诊断，未观察到的病灶作为不强化、不廓清及阴性诊断。

弹性成像评分标准[9]：1分为病灶与周围组织区域为均匀的绿色；2分为病灶区以绿色为主；3分为病灶区为蓝绿相间或以蓝色为主；4分为病灶全部为蓝色；5分为病灶全部为蓝色且病灶周围组织存在少部分蓝色。1～3分为良性；4～5分为恶性。

多模态超声诊断：以各单个超声技术诊断结果全部判断为恶性，则为超声多模态诊断恶性;否则为良性[10]。超声多模态检查结果由2名工作经验≥5 a的超声科医生共同诊断，诊断结果不一致时经科室讨论分析统一诊断意见。

1.3肝癌诊断及病理分级小肝癌诊断标准参照《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[11]，经穿刺活检或手术切除组织经病理组织学和(或)细胞学检查结果确诊。小肝癌病理分级参照Edmondson-Steiner四级法[12]分为高分化(Ⅰ级)、中分化(Ⅱ级)、低分化(Ⅲ、Ⅳ级)。

1.4统计学处理采用SPSS 25.0进行数据分析，应用χ2检验或Fisher精确概率法分析良恶性结节多模态超声征像和不同病理分级小肝癌的多模态超声征像的差异，应用Kappa检验分析二维超声、多普勒超声、超声弹性成像、超声造影、多模态超声对小肝癌诊断结果的一致性。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1病理结果92例患者共发现结节102个，病理诊断为恶性结节75个(69例)，良性(肝硬化)结节27个(23例)。75个恶性结节病理分级诊断为低分化35个(32例)，高、中分化40个(37例)。

2.2良恶性结节多模态超声征像对比见表1。恶性结节形状不规则、边界不清晰、内部回声不均匀、后方回声不变/增强、血流分级1～2级、超声弹性评分4～5分、超声造影增强方式快进快出占比高于良性结节。

2.3不同超声技术对小肝癌的诊断结果见表2。多模态超声诊断小肝癌特异性均高于二维超声、多普勒超声、超声弹性成像、超声造影，差异有统计学意义(χ2=25.729、15.600、13.886、5.283，P<0.05)，且约登指数均高于二维超声、多普勒超声、超声弹性成像、超声造影。经Kappa一致性检验，多模态超声诊小肝癌与病理结果的一致性较好。

2.4不同病理分级小肝癌的多模态超声征像对比见表3。恶性结节中低分化病灶形态不规则、边界不清晰、内部回声不均匀、后方回声不变/增强、血流分级1～2级、超声弹性成像评分4～5分、增强方式为快进快出占比高于高中分化。

表1 良恶性结节多模态超声征像对比 例(%)

表2 不同超声技术对小肝癌的诊断结果

表3 不同病理分级小肝癌的多模态超声征像对比 例(%)

3 讨论

腹部超声以图像直观、操作方便、安全无创和价格低廉的优势成为肝脏检查的首选，该方式可明确肝内有无占位性病变，判断病变位置、性质及与肝内重要血管关系，对于指导临床治疗方式的选择、手术方案的制定有重要价值[13]。虽然超声辅助诊断肝癌具有多种优势，但受病灶解剖部位、操作手法、操作者经验、仪器设备等因素影响，其敏感性和准确定受到一定影响。随着超声影像学技术的发展，超声诊断技术不断丰富，形成了多模态超声检查，实现了各种单项技术的优势互补，使超声诊断能力大大提升，为恶性肿瘤的诊疗提供了帮助[14]。

本研究以病理诊断结果为金标准，多模态超声征像中形状不规则、边界不清晰、内部回声不均匀、后方回声不变/增强、血流分级1～2级、超声弹性评分4～5分、超声造影增强方式快进快出在恶性结节中的检出率高于良性结节；且多模态超声诊断小肝癌的特异性、约登指数均高于二维超声、多普勒超声、超声弹性成像、超声造影。多模态超声与病理结果具有较高的一致性，说明多模态超声可提升小肝癌的术前诊断水平。

超声检查技术是利用超声波特性及人体不同组织对超声反射不同而产生的声阻抗差异，从而对人体组织的形态、结构、物理特性及功能状况作出判断[15]。常规二维超声组织分辨率高、重复性强，常用于胸腹部恶性肿瘤的早期筛查；多普勒超声是在二维超声的基础上增加对检查部位血流动力学信息的判断，更利于对病灶性质的诊断[16]；超声弹性成像是对常规二维超声的补充，主要以软组织的弹性大小为参量反映病灶及组织的软硬度，丰富了病灶形态特征和软硬程度的信息[17]；超声造影是利用造影剂在血液循环中产生二次谐波信号成像，显示病灶的循环灌注情况，并运用超声造影动态图像后处理分析，对病灶性质进行判断[18]。小肝癌作为早期肝癌，其病灶声学特征与周围肝实质存在重叠，单纯应用一项超声技术诊断存在漏诊或误诊可能。多模态超声由二维超声、多普勒超声、弹性成像及超声造影技术共同构成，结合了各项超声技术的优势，为病灶的判断提供更多客观依据，提升了超声诊断能力，具有更好的诊断效能，此观点在张明博等[10]研究中亦得到证实。

肝癌病理分级是评估预后的重要依据，肝癌由异型增生结节发展而来，分化程度越低其异型性越明显。肝癌组织结构较为致密，存在肝窦结构消失，脂肪变性、组织成分均匀、细胞核密度大的特点。肿瘤细胞具有侵袭特性，其超声征像表现为形态不规则、内部回声不均匀[19]。肿瘤分化程度较低者，其细胞间桥不明显，核异型性明显，核分裂多伴坏死，与周组织组织粘连导致其活动度降低，超声弹性成像显示弹性小、硬度增加[20]。研究[21]表明，微血管密度与肿瘤的分化程度密切相关。高分化者因异型性低，病灶组织内存在部分小梁结构，新生血管滋养较少，动脉供血未发育完善，血流分级低；低分化者恶性程度高，血管内皮因子表达丰富，内部新生血管更多，血流分级更高。肝癌的主要供血动脉为肝动脉，造影后微泡可快速呈团状增强，后快速退出，以快进快出为强化特征。恶性程度低的高分化癌细胞，由门静脉和肝动脉双重供血，造影微泡从门静脉持续再注入，强化特点为快进慢出或等增强[22]。本研究结果中低分化结节中形态不规则、边界不清晰、内部回声不均匀、后方回声不变/增强、血流分级1～2级、超声弹性成像评分4～5分、增强方式为快进快出的检出率均高于高中分化结节，说明小肝癌不同病理分级存在在超声征像方面存在差异，超声征象可为小肝癌的病理分级提供参考。

综上所述，多模态超声可为小肝癌的诊断提供更加丰富的信息，与病理诊断具有较高的一致性，且能对小肝癌的术前病理分级提供参考。