白家玲，卢秀波

郑州大学第一附属医院甲状腺外科 郑州 450052

甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer, MTC)起源于滤泡旁细胞，占甲状腺恶性肿瘤的5%左右，是甲状腺肿瘤中恶性程度较高的一种，预后相对较差[1]。MTC易发生淋巴结转移，肿块可触及的MTC患者淋巴结转移发生率大于75%[2]。研究[3]表明较高的恶性程度和因复发行二次手术等显著降低了MTC患者的生存率，但目前临床上缺乏MTC复发相关的预测指标。为了更好地进行风险分层和制定个性化治疗策略，研究相关的生物标志物非常必要。

细胞角蛋白19(cytokeratin 19, CK-19)是一种主要标记上皮的低相对分子质量蛋白， 在正常甲状腺滤泡中通常呈阴性表达，而在大部分甲状腺乳头状癌组织中呈弥漫性阳性表达[4]，目前主要应用于甲状腺乳头状癌的辅助诊断。许多研究[5-9]证实CK-19在宫颈癌、甲状腺癌、肺癌和肝癌等肿瘤的发生发展中起重要作用；CK-19表达水平已被证实是有价值的肿瘤标志物，且其表达水平与肿瘤的侵袭及复发等有关。本研究通过分析129例MTC患者癌组织中CK-19的表达情况，探究其对MTC的临床意义。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2014年1月至2019年12月我院收治的MTC患者129例且行甲状腺单侧腺叶切除术或甲状腺全切术且经术后常规病理确诊。排除接受过抗癌治疗(包括手术治疗或靶向药物治疗等)、合并乳头状癌、因癌灶侵犯重要神经及血管行姑息切除的患者。其中男45例，女84例，年龄10～88(50.7±12.7)岁；淋巴结转移79例(61.2%)，其中30例(23.2%)发生中央区淋巴结转移(N1a),49例(38.0%)发生侧区淋巴结转移(N1b)；膜外侵犯30例(23.3%)；27例(20.9%)呈多灶性；54例(41.9%)TNM分期为Ⅰ或Ⅱ期，75例(58.1%)为Ⅲ或Ⅳ期。本研究经我院伦理委员会审批。

1.2癌组织中CK-19表达的检测手术切除的MTC组织标本经体积分数10%甲醛固定和石蜡包埋后切片，采用免疫组化SP法检测CK-19表达情况。鼠抗人CK-19单克隆抗体、SP-9000试剂盒及DAB显色试剂盒均购于北京中杉金桥生物技术有限公司，染色步骤按说明书进行。以PBS代替一抗作为阴性对照。以已知CK-19阳性切片为阳性对照。由两位以上经验丰富的病理科医师读片并分析免疫组化染色结果。按染色强度评分：无色为0分，淡黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分。按阳性细胞百分比评分：每张切片选取10个高倍视野计数阳性细胞，计算阳性细胞百分比，0%～为0分，6%～为1分，26%～为2分，51%～为3分，76%～100%为4分。以两项评分的乘积评价CK-19蛋白的表达强度，≤1分为阴性，>1分为阳性。

1.3随访收集患者临床病历资料，包括年龄、性别、既往史、手术日期、肿瘤直径、淋巴结转移情况、有无膜外侵犯、有无远处转移和临床分期等资料。患者术后1个月、术后第一年每3个月、第二年每6个月复查血清降钙素水平；患者术后第6个月行甲状腺彩超检查以评估局部复发及颈部淋巴结转移情况，此后每12个月复查一次；对于有复发倾向或高危的患者复查胸片、腹部彩超、全身骨扫描，以评估肺、肝、骨转移情况。以手术日期为起始日期，终点事件为复发。复发的定义为：血清降钙素水平升高，基于影像学证据的局部复发和(或)基于组织学证据的远处转移(部分选择行再次手术的患者)[10]。随访终止日期为2020年3月1日。

1.4统计学处理应用SPSS 22.0进行数据分析。CK-19阳性和阴性患者年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤数量、淋巴结转移、膜外侵犯和TNM分期情况的比较采用χ2检验或秩和检验。用Kaplan-Meier法绘制两组无复发生存曲线并进行log-rank检验。采用Cox比例风险模型筛选复发影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1MTC患者癌组织中CK-19的表达情况129例中， CK-19阳性77例，阴性52例。CK-19阴性和阳性患者临床病理特征的比较见表1。CK-19阳性组肿瘤直径≥4 cm的患者比例、膜外侵犯率、N1b患者比例、Ⅳ期患者比例均高于CK-19阴性组。

表1 CK-19阳性和阴性的MTC患者临床病理特征的比较 例

2.2CK-19阳性和阴性的MTC患者复发情况的比较随访2～72个月，45例(34.9%)患者复发，其中43例局部复发，2例远处复发。CK-19阳性和阴性患者的Kaplan-Meier无复发生存曲线见图1，log-rank检验结果显示，CK-19阳性患者预后较阴性者差(χ2=14.205，P<0.001)。

图1 CK-19阳性和阴性MTC患者的无复发生存曲线

对表1中的变量进行共线性检验，结果显示TNM分期和淋巴结转移存在强烈共线性(VIF=11.951。P<0.05)。最终以性别、肿瘤直径、膜外侵犯、淋巴结转移为校正因素，以CK-19表达状况为自变量，以复发为终点事件，进行Cox回归分析，结果表明，CK-19阳性表达是MTC术后复发的危险因素，HR(95%CI) 为 2.379(1.078～5.249)。

3 讨论

MTC起源于滤泡旁C细胞，有散发性和家族性，多数为散发性[1]。MTC对促甲状腺激素抑制疗法及碘131治疗均不敏感，因此手术切除病灶是目前最主要的治疗方案[11]。MTC易发生淋巴结转移，预后较乳头状癌差，术后再次复发的MTC患者预后相对更差，因此研究肿瘤标志物对识别高风险患者具有重要意义。

CK-19是一种主要标记上皮的细胞角蛋白，在来源于甲状腺滤泡上皮和卵巢上皮的肿瘤中，CK-19表达水平升高[12]。在本研究中，CK-19阳性表达的MTC患者有77例(59.7%)，且多呈局灶性表达。CK-19与上皮细胞的生长过程具有密切关系，在与上皮细胞稳定性和细胞凋亡等相关的重要信号通路中也发挥调控作用。许多研究表明CK-19在肿瘤的发生发展中起到重要作用。有研究[13]证实肝细胞癌组织中CK-19蛋白与入侵相关基因的表达显著相关。CK-19的降解片段Cyfra21-1在非小细胞肺癌治疗反应评价中的价值已被越来越多的研究肯定[14]。CK-19阳性的肝细胞癌患者不良预后风险增加，且其表达与肝细胞癌的侵袭性和复发显著相关[15]。有包膜浸润或淋巴结转移的甲状腺乳头状癌组织中CK-19阳性率高于无浸润和无淋巴结转移者[7]。本研究有类似发现，与CK-19阴性者相比，有膜外侵犯、侧区淋巴结转移和TNM分期Ⅳ期的患者中CK-19阳性表达率更高。这些研究结果提示CK-19可能与MTC的侵袭存在特定关联。进一步的研究发现，与CK-19阴性者相比，CK-19阳性的MTC患者无复发生存时间缩短；Cox回归分析结果表明，在校正性别、肿瘤直径、膜外侵犯、淋巴结转移后，CK-19阳性表达是MTC术后复发的危险因素，HR(95%CI) 为 2.379(1.078～5.249)。

本研究具有一定局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，结论还需要在其他中心及地区进行验证。其次，在研究对象的选择上，我们尽力排除合并PTC的患者，但文献调查发现MTC合并PTC时多为微小PTC，因此PTC患者不能完全被排除，可能存在病理结果偏倚[16]。此外，由于病例数较少，我们未能根据家族性及散发性MTC进行分组比较。最后，对于CK-19的表达未能具体描述是局灶性表达还是弥漫性表达，因此不能明确不同程度的表达对结果的影响。

总之，癌组织中CK-19的表达与MTC膜外侵犯、淋巴结转移、TNM分期等关系密切，且CK-19阳性表达是MTC复发的危险因素；CK-19可能成为预测MTC患者预后的生物标志物。