李向前 杨婉容 王鸿旻 王子铭 邴艳春 马静

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730050

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是患者在围术期多种因素影响下，于麻醉手术后出现与中枢神经功能紊乱有关的一组临床综合征，表现为术后认知能力、注意力、感知功能的减退以及焦虑、人格改变、精神系统紊乱和学习记忆力受损等。早期POCD 扰乱患者的生理和心理平衡，直接影响患者从手术复苏室转回病房或者日间手术后患者出院的时机，所以及时评估术后早期POCD 就有着重要的意义。临床上用于评估认知功能领域简单有效和用的最为广泛的筛查工具有简易精神状况检查量表（mini mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）［1］。前期我们研究得出氯胺酮静脉麻醉能降低乳腺区段切除术后患者的早期认知功能，我们又进一步分析比较了MoCA和MMSE 对氯胺酮静脉麻醉乳腺区段切除术后患者认知功能改变的评估作用以及评估的差异情况，为临床提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经甘肃省肿瘤医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。选择2016年6 月～2018 年9 月美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～50 岁，择期在单纯全凭静脉麻醉下行乳腺区段切除术的中青年女性患者60 例，初中以上文化程度（受教育年限＞9 年）。排除标准：术前有严重高血压病史；颅内有占位性病变者；严重听觉、视觉障碍者；甲亢患者；精神病病史或有服用影响精神系统的药物如镇静、催眠、抗焦虑或抗抑郁药等患者；长期酗酒者；术中快速冰冻病理报告为恶性而需更改手术方式者。术前用MMSE 和MoCA 两种方法进行认知功能评分，以MMSE 量表评分≥24 分，MoCA 量表评分≥26 分为认知功能正常者纳入研究，共筛选出患者60 例，根据是否使用氯胺酮麻醉将患者分成两组（n=30）：术中使用剂量为1.5mg/kg 氯胺酮麻醉的K 组和不辅助使用氯胺酮麻醉的NK 组。两组患者在年龄、体重、受教育年限、手术时间、麻醉时间、术前1 天MoCA 及MMSE评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法 所有患者均实施全凭静脉麻醉，术前均未使用抗胆碱能药物，入室后常规监测脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（NBP）并开放外周静脉。麻醉诱导用药：咪达唑仑0.02～0.04mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg 静脉注射。K 组静脉给予氯胺酮剂量1.5mg/kg，NK 组不用氯胺酮，其他麻醉用药相同，所有患者术中均不用肌松药，诱导毕置入喉罩维持自主呼吸通气，如出现呼吸暂停者或血氧饱和度下降者行人工辅助通气将SpO2保持在98%以上。麻醉维持用药丙泊酚4～8mg/（kg·h），瑞芬太尼5～10μg/（kg·h）。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

组别 n 年龄（岁） 体重（kg） 受教育年限（年） 手术时间（min） 麻醉时间（min） 术前MoCA 评分（分） 术前MMSE 评分（分）NK 组30 37.23±6.91 61.23±6.99 13.90±2.43 44.23±5.61 54.40±5.90 28.67±1.18 28.40±1.40 K 组 30 37.73±6.88 59.67±5.81 14.30±2.18 44.20±6.37 53.63±6.17 28.63±0.72 28.50±1.14 t-0.281 0.944 -0.671 0.492 0.022 0.132 -0.303 P 0.780 0.349 0.505 0.625 0.983 0.896 0.763

1.3 观察指标 在术前一天及术后2 小时，由经专门培训过的人员分别采用中文版MMSE 和MoCA 量表进行认知功能评估。MMSE 测试内容包括定向能力、即刻记忆力、注意及计算力、延迟回忆力、语言能力等五个亚项30 道测试题，测试时间大约为10min。MoCA测试内容分别包括视空间与执行能力、命名、延迟记忆力、注意力、语言、抽象和定向力等七个亚项30 道测试题，测试时间大约为10～15min，分别记录两组两种方法各亚项得分及总分，MMSE 和MoCA 量表最高分均为30 分，根据术前与术后MMSE、MoCA 分值比较，差值大于2 分以上认为发生了早期POCD，比较两组患者术后两种方法评估氯胺酮引起早期POCD 的发生率及两个量表总得分及各亚项得分的差值变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，采用ROC 曲线分析量表的诊断效能，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后MoCA 和MMSE 总评分及各亚项得分比较K 组MoCA 和MMSE 评分均低于NK 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。MoCA 各亚项评分比较K 组在视空间与执行能力，命名，延迟记忆，抽象，定向力等评分低于NK 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。MMSE 各亚项评分比较K 组在定向能力，即刻记忆力，延迟回忆能力，语言能力等评分低于NK 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2，3。

2.3 MoCA 及MMSE 量表对评估认知功能障碍的发生率及相关性 NK 组中MoCA 和MMSE 确定POCD的发生率分别为70.0%和46.7%，两量表检出率差别无统计学意义（P＞0.05），K 组中MoCA 和MMSE 确定POCD 的发生率分别为96.7%和73.3%，两个量表检出率差别有统计学意义（P＜0.05）。MoCA 与MMSE 两组评分密切相关（r=0.685，P＜0.01），MoCA 与MMSE 评分间存在较好的一致性。见表4。

2.4 MoCA 与MMSE 拟合优度比较 通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行拟合度分析，MoCA 在ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC）和95%可信区间为0.924（95% CI=0.860 ～0.988）（P ＜0.01），MMSE 在ROC 曲 线 下 面 积（AUC）和95%可信区间为0.888（95%CI=0.806～0.970）（P＜0.01）。见图1。

表2 术后两组MoCA 评分结果对比（分）

表2 术后两组MoCA 评分结果对比（分）

组别 n 视空间与执行能力 命名 延迟记忆力 注意力 语言 抽象 定向力 总评分NK 组 30 4.20±0.41 2.67±0.55 3.77±0.57 4.60±0.56 2.80±1.10 1.77±0.43 4.80±0.41 24.37±0.85 K 组 30 3.80±0.48 2.37±0.56 3.17±0.70 4.53±0.51 2.50±0.51 1.57±0.50 4.37±0.61 22.33±1.12 t 3.464 2.107 3.648 0.482 1.361 1.653 3.219 7.900 P 0.01 0.039 0.01 0.632 0.179 0.104 0.002 0.000

表3 术后两组MMSE 评分结果对比（分，）

表3 术后两组MMSE 评分结果对比（分，）

组别 n 定向能力 即刻记忆力 注意力和计算力 延迟回忆能力 语言能力 总评分NK 组 30 8.27±0.58 2.27±0.52 3.97±0.56 2.57±0.50 7.87±0.63 24.90±0.76 K 组 30 7.77±0.77 1.90±0.66 3.901±0.66 1.97±0.56 7.43±0.68 23.07±1.20 t 2.826 2.385 0.422 4.379 2.565 7.066 P 0.006 0.020 0.674 0.000 0.013 0.000

表4 两组MoCA 和MMSE 诊断POCD 结果

图1 MMSE 和MoCA 预测氯胺酮麻醉术后POCD 的ROC 曲线

3 讨论

麻醉及手术后引起患者认知功能的改变已有学者做了广泛的研究报道［2］，POCD 绝大多数认为是可逆的，但可导致患者住院时间延长，治疗费用增加，远期可能对患者的认知功能和生活质量有不良影响［3］，POCD的评估也直接影响患者从麻醉恢复室转至病房或者日间手术患者的离院时机。认知功能的改变需要借助于神经心理学检查来鉴别和诊断，而MMSE 和MoCA 就是目前评估认知领域最具影响和用得最为广泛的量表［1］。氯胺酮作为一种常用的静脉全身麻醉药，实验证实氯胺酮麻醉可引起动物不同程度的认知功能障碍［4］，临床上用于静脉麻醉的氯胺酮常用剂量为1～2mg/kg，前期研究发现，临床剂量的氯胺酮可降低乳腺区段切除术后患者早期认知功能［5］，并且采用了MoCA和MMSE 量表来评估早期认知功能的变化。MMSE 量表操作简便易行且耗时短，可排除情绪和神志异常等因素的干扰。能较全面、准确地反映被测试者的精神智力状态及认知功能下降程度。MoCA 量表在评估患者POCD 方面具有较高的灵敏度和特异性［6］，同时能弥补MMSE 缺少的如视空间与执行功能、命名、抽象思维等一些亚项评定条目，提高全面评估POCD 的准确性［7］，且MoCA 与MMSE 相比较，不但保留了有关语言和记忆能力的亚项目，还增加了反映空间定向功能和执行功能的检测项目，更加适合认知功能障碍的筛查及损害程度的评估［8-10］。

本研究中氯胺酮组MMSE 和MoCA 总评分均低于不用氯胺酮的对照组（P＜0.01），结合ROC 曲线下面积分析，MMSE 和MoCA 两量表对氯胺酮组患者早期发生POCD 的预测性能较好，均适合评估其POCD 变化情况，且成正相关关系（r=0.685，P＜0.01），评估具有较高的有效性和评价的一致性。在各亚项条目评分方面，MoCA 中视空间与执行能力，延迟记忆力和定向力评分均显著低于对照组（P＜0.01），抽象能力方面差异亦有统计学意义（P＜0.05），这表明MoCA 可以测试出氯胺酮组患者术后早期存在多个方面的认知功能受损，且在内容和结构效度方面更能反映具体的认知功能损害情况。MMSE 评分在定向能力、延迟回忆能力方面显著低于对照组（P＜0.01），在即刻记忆力和语言能力方面差异也有统计学意义（P＜0.05）。MMSE 在语言亚项设置虽然比较简单，但项目内容较多，亚项分值较大，对受试者语言方面的变化测试比较敏感。

与MMSE 不同，MoCA 记忆亚项的设置由3 个增加至5 个，这会增加被测试者的记忆量，而且只记录测试延迟记忆的得分，对即时记忆不记分，中间隔着其他亚项，从而使记忆的时间变的更长，记忆力亚项难度明显增加，得分率会更低，就更能真实准确地反映术后记忆力方面的变化状态，在视空间与执行功能方面，MoCA采用了测试受试者交替连线，画钟表及复制立方体的方式，需要患者有较强的执行能力、三维视空间能力、构建想象力，并且是MMSE 没有涉及的一些项目，其难度和复杂程度也就明显高于MMSE 相应的亚项，能更好地反映氯胺酮组患者早期认知功能受损的项目和执行功能方面缺损的特点［11］。在本研究中观察到MoCA 中的视空间和执行能力、延迟记忆、定向力等亚项的得分术后与术前相比较有显著的下降，提示氯胺酮麻醉可能对患者的此方面的认知功能有更显著的影响。

一些研究认为MMSE 条目难度过低的问题在评估轻度认知功能障碍时会导致明显的“天花板效应”［12］，也可能会降低MMSE 在认知功能障碍筛查中的有效性和敏感性［13］。MMSE 在即刻记忆力、延迟回忆能力项目和高级语言功能测试方面设置偏简单，语言类题目较多、非语言项目少，导致缺少语义记忆的评价问题，对视空间与执行力、抽象、注意力等的测试未设置题目等缺点［14］。相反MoCA 较高难度水平的条目均匀排列，且内容和结构效度更完善，增加了题目的难度，既没有“天花板效应”，也没有“地板效应”［15］，对轻度认知功能障碍患者有较好的敏感性和特异性，能提高认知功能障碍筛查的准确性［16］。这在本实验中氯胺酮组患者MoCA 诊断POCD 发生率方面高于MMSE相吻合。提示MoCA 对氯胺酮麻醉乳腺区段切除术患者的认知功能水平的区分能力优于MMSE。如果将MMSE 和MoCA 的各亚项条目测试难度和有效测量范围互为补充［17］，便能形成跨度更广的条目难度等级，增加评估术后早期认知功能变化的准确性［18］。

综上所述，MoCA 与MMSE 对评估乳腺区段切除术氯胺酮辅助静脉麻醉后患者认知功能都有很好的一致性，评分呈正相关，但MoCA 在内容和结构效度方面更优于MMSE，如将两量表的测试条目有选择性地相结合，可提高氯胺酮辅助静脉麻醉后早期认知功能评估的准确程度，利于及早掌握和干预此类患者麻醉术后的转归。