毛兰芳 张晶 汪龙德 刘俊宏 吴晓燕 吉文举 苏海燕 陈怀霞 李雪嫣 刘倍吟郑敏 井年娟

1.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州730000；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州730000

我国2018 年结直肠癌新发人数近200 万，致死人数将近90 万，《中国恶性肿瘤学科发展报告》［1］显示我国男、女患者结直肠癌的发病率和死亡率均排在肿瘤发病前五位，《2018 全球癌症发病死亡统计报告》［2］也提示结直肠癌发病率为9.2%，死亡率为6.1%。腺瘤性息肉被认为是结直肠癌的发病基础［3］，内镜下结直肠息肉切除可减少直结肠癌的发病率和死亡率。因此结肠镜的筛检以及内镜下的治疗是有效预防结直肠癌的关键。但光学诊断的准确性低于病理学诊断［4］。现将我院内镜中心2017 年5 月至2019 年5 月所行电子结肠镜并病理活检的327 例患者检查结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年5 月至2019 年5 月在本院内镜中心接受结肠镜检查并进行病理送检的患者327 例。其中，男212 例，年龄17～86 岁，平均57.5 岁；女115 例，年龄21～85 岁，平均60.3 岁。

1.2 仪器与材料 奥林巴斯260、290 电子结肠镜，erbe 高频电凝电切仪器及氩气刀（vio200 D），奥林巴斯圈套器，奥林巴斯一次性内镜注射针（NM-200L-0423），南京微创可旋转重复开闭组织夹，一次性奥林巴斯活检钳，美兰注射液（1∶10 000 肾上腺素溶液+亚甲蓝+甘油果糖）。

1.3 方法

1.3.1 术前准备。所有检查患者均行血常规、凝血功能、心电图、传染病（至少包含乙肝检查）等术前检查；检查前7 天停用相关抗凝、抗血小板药物，活血化瘀类中药及治疗抑郁症的药物，检查前1 天清淡少渣半流食饮食，检查当日8∶00～11∶00 口服复方聚乙二醇电解质散（Ⅰ）（国药准字H20020031，江西恒康制药有限公司，含复方聚乙二醇电解质散180g）溶液3000mL 行肠道准备，3h 内服用完毕。服药后顺时针按摩腹部，尽量多走动，促进排便，服药后严格禁食。近无色或淡黄色透明样水样便表示肠道准备合格，可进行肠镜检查。

1.3.2 手术操作。①冷切除术：适用于微小息肉，活检钳直接钳除或使用圈套器，冷圈套术：在息肉上放置一个小直径圈套器，圈套器的袖口部包括了小部分周围的正常黏膜组织，然后关紧圈套器手柄，圈套器的收缩对其套扎住的组织进行机械性切割，从而最终将息肉切除。②高频电凝电切术：适用于带蒂息肉，将圈套器套扎在整个息肉上面，然后收缩圈套器，结合使用电刀和电凝电流进行切割直到息肉完全切除。切除过程中将套扎住的组织上举离开消化道黏膜壁以最大程度减少黏膜壁深层组织的损伤，放置圈套器的理想位置在大约距离息肉头部1/3～1/2 的蒂部位点。对于一些带有血管蒂的息肉，可进行一些预处理，如注射稀释的肾上腺素生理盐水或置入另外的器械设备，如血管夹、套扎环等。③内镜黏膜切除术（EMR）：适用于广基、平坦或亚蒂息肉，采用注射针在息肉周围及深部缓慢注射美兰注射液（通过黏膜下注射针注入1 或2 点，每点1.0mL），上提病变使其与黏膜下分离，息肉被套扎呈块状直至黏膜处整个病变区域被去除。④氩离子凝固术（APC）：适用于上述三种方法治疗后出现病灶残留或渗血时。经活检孔插入氩气刀装置，导管伸出头端至病灶上方约0.3～0.5cm 处，每次1～3s。治疗后，病灶表面泛白、泛黄，甚至可见黝黑样变，周围黏膜可有肿胀，退镜前仔细观察病灶有无渗血，局部黏膜是否肿胀，病灶是否处理干净。

以上样本检取可通过抽吸或采用网篮。所取组织采用HE 染色。

1.4 统计学方法 数据用SPSS19.0 统计软件处理，计量资料用均数±标准差（）表示，其中服从正态分布的两组间的比较采用t 检验（两组间比较采用两独立样本t 检验，不服从正态分布的采用非参数检验进行比较）；计数资料用率或构成比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 结肠息肉检出率 327 例患者中共检出结肠息肉192 例，检出率为58.7%。其中212 例男性患者中息肉检出者为127 例，检出率为59.9%；115 例女性患者中息肉检出者为65 例，检出率为56.5%。不同年龄男女结肠息肉检出率无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 不同年龄段男女结肠息肉检出情况［例（%）］

2.2 结肠癌检出率 327 例患者中共检出结肠癌39例，检出率为11.9%。其中212 例男性患者中结肠癌检出25 例，检出率为11.8%；115 例女性患者中结肠癌检出14 例，检出率为12.2%，不同年龄男女结肠癌检出率无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 不同年龄段男女结肠癌检出情况［例（%）］

2.3 结肠息肉（单发、多发）不同部位分布特点 结肠单发息肉170 例，占88.5%，多发息肉22 例，占11.5%，其中结肠单发息肉以乙状结肠例数最多，占33.9%，回盲部最少，占3.1%。结肠多发息肉以直肠及乙状结肠同时出现息肉最多，占2.1%。结肠息肉不同部位分布类型共17 种，其中以多部位多发结肠息肉类型为多，多部位分布类型（两个或三个部位）占64.7%。见表3。

表3 结肠息肉不同部位分布类型特点

2.4 多发息肉构成比 检出多部位多发息肉患者22例（11.5%），其中男性多发息肉16 例，女性多发息肉6例，不同性别多发息肉差异之间无统计学意义（χ2=0.481，P=0.634＞0.05）。

2.5 息肉病理分析 192 例结肠息肉（男性127 例，女性65 例）中以腺瘤性息肉最为多见，检出率为78.1%，其次为增生性息肉，检出率为17.2%，其他类型息肉的检出率为4.7%，其他类型的息肉包括炎性息肉、幼年性息肉等。不同性别结肠息肉病理分型无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表4 结肠息肉病理情况（例）

2.6 结肠息肉内镜治疗方法的比较 192 例进行活检的结肠息肉患者中，息肉直径小于0.5cm 的微小息肉采用冷圈套器治疗，息肉直径大小在0.5～2.0cm 带蒂息肉采用高频电凝电切术，息肉直径大于2.0cm 的无蒂息肉采用EMR 方法，APC 适用于采用冷圈套器、高频电凝电切术、EMR 治疗后，出现蒂留置过长等病灶残留或电凝不佳出现渗血时，可采用氩气刀配合治疗。以EMR最为常见。见表5。

表5 结肠息肉不同内镜切除术方法的比较

2.7 不同治疗方法的镜下特点

2.7.1 冷切除术+APC。乙状结肠息肉，大小约0.5cm，边界清晰，表面发白，NBI 染色表面结构、腺管开口、血管纹理未见异常，活检钳钳除，氩气刀处理，术后病灶呈黝黑样变，无活动性出血。见图1。

2.7.2 高频电凝电切术。带蒂息肉，大小约3.0cm，性质不规则，表面糜烂，腺体结构紊乱，蒂较长、较粗，先予以肽夹两枚蒂根部夹毕，高频电刀电凝电切除，创面少量渗血，小肽夹1 枚止血，无活动性出血。见图2。

2.7.3 EMR/EMR+APC。直肠可见一0.8cm×0.6cm 大小息肉，基地宽，表面充血，局部蠕动可，注射美兰，抬举征阳性，电凝电切除之，术后予氩气电凝止血，创面干净、发白，未见出血。见图3。

3 讨论

结肠镜检查有助于发现癌前腺瘤性息肉，是预防结直肠癌的关键。中国临床肿瘤学会《结直肠癌推荐指南》推荐年龄50～74 岁可直接行结肠镜检查，有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎症性肠病者，应每年进行结直肠癌筛查，以降低结直肠癌的发病［5-14］。本研究表明，40 岁以上结肠息肉及60 岁以上结肠癌的检出率升高，故建议40 岁以上男女行常规结肠镜筛查，但由于选取人群及入组人数的原因，男女息肉检出率及各年龄段男女患者结肠息肉检出率无统计学意义，此后可扩大样本量进行大样本筛查。意大利相关研究发现［15］直肠、乙状结肠息肉发病率为44%～53%，横结肠为32%～36%，右升结肠为14%～20%，超重患者在左半结肠出现病变的风险更高。本研究结肠息肉以单发息肉为多，主要分布在左半结肠，乙状结肠占36.6%，直肠占24.5%，横结肠占14.4%，降结肠占12%，升结肠占8.3%，回盲部占4.2%。结肠在多部位有多发息肉类型，结肠息肉以腺瘤性息肉为主，与相关文献报道一致［16］。腺瘤性息肉是癌变的高危因素，因此腺瘤性息肉的诊断至关重要。因此，本研究结肠息肉的诊断结合组织病理学诊断，从而提高结肠息肉性质的诊断，减少漏诊率。

图1 乙状结肠息肉APC 术

图2 直肠息肉高频电凝电切术

图3 结肠息肉EMR+APC 术

内镜下结肠息肉切除术是治疗息肉的首选方法。APC 治疗微小息肉疗效明确、操作方便、患者耐受好，特别是APC 结合黏膜下注射治疗具有保护作用，可以减少氩气刀治疗穿孔的概率［17］。研究发现［18］采用氩等离子体凝固联合高频电凝电切术治疗结肠息肉，可扩大息肉切除指征，提高手术效果，减少并发症。传统手术切除是大息肉的首选治疗方法，但结肠切除术的发病率高达14%～46%，死亡率高达7%。内镜手术具有创伤小、费用低、恢复快、保留正常肠道功能等优点；此外，患者对EMR 的满意度和疗效较高，并发症较轻［19］。75%的复杂结肠息肉患者可采用EMR 代替外科手术治疗，不良事件少，切除部位残留腺瘤少，但是对内镜医师的操作技术要求较高［20］。EMR 和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）操作时出现的结肠穿孔，手术不再是治疗医源性穿孔的首选方法，对于穿孔小、腔外污染小的患者，采用钛夹闭合、抗生素和严密的监护等保守治疗，避免了大手术并发症的发生［21］。RAO 等［22］对直径大于1.0cm 的广基宽大息肉，采用黏膜下注射联合EMR 治疗安全有效。我院内镜中心严格把握适应证，规范操作，采用冷切除术、高频电凝电切术或EMR 单一或联合APC 治疗结肠息肉，必要时注射肾上腺素生理盐水或予以肽夹预处理，避免了穿孔、出血等并发症，可以减少癌变及避免外科手术的风险，适用于全结肠息肉的治疗，其中EMR操作时间较短，并发症少，是安全、有效的治疗方法。本研究结合我院内镜中心结肠息肉及结肠癌的检出情况，为结肠息肉及结肠癌的临床研究及流行病学研究提供数据，为临床实践中结肠息肉处理的常见方法进行总结，旨在更好地服务临床。