姚名辉，任崇雷，叶卫华

解放军总医院第一医学中心 心血管外科，北京 100853

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)的治疗策略在临床上已得到广泛的共识，无论是介入封堵、小切口结扎或合并其他先心疾病的同期处理，均获得良好的效果[1-2]。粗大动脉导管(PDA直径＞8 mm)由于存在大量主动脉向肺动脉的左向右分流，导致体循环容量不足，左心容量增多；长期左心室容量超负荷引起左心室扩大及重构，以代偿全身心排血量[3]。左心室重构及其引起的二尖瓣环扩大最终导致二尖瓣反流(mitral valve regurgitation，MR)[4-5]。PDA合 并 中 重度MR临床并不少见，常采用体外循环下PDA结扎同期行二尖瓣修复/置换[6]。但因为存在正中开胸的创伤、体外循环并发症、围术期肺动脉高压危象及二尖瓣成形效果等顾虑，一些报道也提出单纯PDA结扎或分期手术方案(先外科结扎或封堵PDA，2周后体外循环下二尖瓣手术)[7]。因此对于粗大PDA合并不同程度MR的小儿患者(年龄＜12岁)，在处理PDA时是否需要同时或分期处理MR，暂未形成一致治疗策略。此外，对于粗大PDA结扎或封堵术后的左心室结构重塑及左心功能情况，目前报道较少。本研究通过分析45例粗大PDA合并MR患儿的手术及术后随访情况，总结该类患者的临床治疗经验。

资料与方法

1 资料 选取2014年1月- 2018年1月解放军总医院第一医学中心心血管外科诊断为单纯PDA或PDA合并其他心脏畸形的患儿共343例。纳入标准：1)PDA合并不同程度MR；2)年龄＜12岁；3)行单纯PDA结扎术；4)行PDA结扎同期二尖瓣成形术。排除标准：1)单纯PDA；2)PDA合并其他类型先天性心脏病需同期手术；3 )重度肺动脉高压，发绀患儿；4)行PDA封堵术。

2 手术及治疗方法 1) 单纯PDA结扎术：患者全麻后气管插管，右侧卧位，右肩部垫高，取左胸后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织、游离肌间隙，不切断肌肉，沿第4肋间进胸。游离动脉导管两侧，并于动脉导管下方穿过2根7号或10号丝线(PDA直径10 mm以上时，在导管侧面加一条涤纶垫片，减少剪切力)，控制性降压至收缩压为60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，先后结扎主动脉侧及肺动脉侧丝线，触及左肺动脉根部细震颤消失。缝闭纵隔胸膜，于左腋中线第7肋间置胸腔闭式引流管1根，彻底止血、关胸。2)体外循环下二尖瓣环成形同期PDA结扎术：患儿平卧位，全麻后气管插管，正中开胸后常规主动脉及上下腔插管建立体外循环，在体外循环转机前游离PDA，并于动脉导管下方穿过2根7号或10号丝线，体外循环开始后降低动脉压，先后结扎主动脉侧及肺动脉侧丝线。阻断升主动脉，行二尖瓣成形术。3)术后处理：所有患儿术后均返回心脏ICU，呼吸机辅助呼吸，视清醒情况及心功能状况决定拔除气管插管时机，必要时血管活性药物辅助或左心辅助等。待患儿病情稳定后搬出 监护室，术后1周复查心脏超声。

3 观察指标 经同一名心脏超声专家评估，记录患者术前及术后左心房、左心室、左心室射血分数(left ventricular ejection function，LVEF)及MR程度。MR程度评估方法为收缩期MR面积占左心房面积百分比(a)：轻度反流0＜a＜1/3，中度反流1/3＜a＜2/3，重度反流2/3＜a＜1。术后3个月、半年、1年、2年时门诊随访，分别复查心脏超声及胸片，记录心脏大小、MR程度及心功能L VEF恢复情况。

4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以±s 表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料采用例数(百分比)表示，两组之间有序变量资料比较采用Wilcoxon秩和检验，多个样本比较采用单因素方差分析。P＜0.05为 差异有统计学意义。

结 果

1 纳入患儿一般情况 共纳入PDA合并MR 手术患儿45例，其中合并轻度MR 13例，中度MR 22例，重度MR 10例。男性21例，女性24例，年龄4个月～ 12(4.0±8.2)岁，体质量6 ～ 28(14.0±9.0) kg。术前合并症状有活动耐力降低、反复上呼吸道感染、体质量降低甚至轻度紫绀、杵状指。术前心脏超声提示PDA直径8 ～ 14(11.7±3.4) mm。术前胸部X线检查提示心胸比增大，左心室扩大，肺 动脉段突出，肺纹理及肺血管影增粗。见表1。

2 围术期情况 42例(93.3%)患儿二尖瓣未行处理，均全麻后经左胸后外侧切口完成PDA结扎术。3例(6.7%)患儿为早期回顾性病例(2014年6月- 2014年9月)，PDA合并重度MR，行正中开胸体外循环下二尖瓣成形同期PDA结扎，术后恢复良好，复查MR程度减少，PDA未出现残余分流。所有患儿无围术期死亡，呼吸机辅助时间4 ～120(11.0±8.0) h。1例因术前巨大左心室[患儿年龄10岁，左心室舒张末期直径(left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD)71.0 mm]、低 射 血 分数(0.40)，术后主动脉内球囊反搏辅助5 d顺利停机并逐渐康复；术前有反复肺部感染者术后症状均缓解。出院前所有患儿复查心脏超声，单纯PDA结 扎有1例术后出现残余分流，余未见残余分流。

3 手术前后MR程度比较 所有患者术后1周复查心脏超声，MR程度均较术前明显改善(P＜0.05)。术前13例轻度MR患者术后10例(77%)未再出现反流，3例仍存在轻度反流。22例中度MR患者术后21例(95%)反流明显减少(10例无反流，11例轻度反流)。术前10例重度MR患者术后轻度反流7例，中度2例，1例仍存在重度反流 。见表2。

4 手术前后LVEDD及LVEF比较 术后1周LVEDD较术前明显减小[(35.0±8.0) mm vs (44.0±9.0) mm，P＜0.05]。术后1周LVEF较术前均明显下降，且LVEDD＞45.0 mm的LVEF (50%±9% vs 59%±7%，P＜0.01)较LVEDD ≤ 45 mm时LVEF下降明显 (56%±7% vs 62%±7%，P＜0.05)。见图1 ，图2。

5 手术早、中期LVEDD及LVEF比较 所有患儿均完成早、中期随访，术后半年MR程度较出院时再次减轻，仅出现2例中度MR病例(未进一步处理，观察随访)。1例(2.2%)患儿(年龄12岁，体质量28.0 kg)术前PDA直径15.0 mm，采用左胸后外侧切口PDA结扎后复查超声仍存在3 mm残余分流合并二尖瓣大量反流，考虑患儿暂无心功能减退症状，结合患儿年龄及可能存在二尖瓣修复困难等因素，于术后观察2年行体外循环二尖瓣成形，同期PDA残余分流结扎术。随访过程中，LVEF降低患者在术后半年均恢复正常。此后LVEDD及 LVEF较术后早期无明显差异。见图1，图2。

表 1 45例PDA合并MR手术患儿一般情况Tab. 1 General characteristics of 45 surgical patients

表 2 术前、术后MR评价反流程度比较Tab. 2 Comparison of degree of regurgitation evaluated by MR before and after surgery

图 1 手术前后LVEDD比较Fig.1 Comparison of LVEDD before and after surgery Pre-o: preoperative; Post-o: postoperative; aP＜0.05 vs 1 week postoperatively

图 2 手术前后不同LVEDD组间的LVEF比较Fig.2 Comparison of LVEF between the two groups with different LVEDD before and after surgery Pre-o: preoperative; Post-o: postoperative;aP＜0.05, comparison between the LVEDD ≤ 45.0 mm group and the LVEDD＞45.0 mm group

讨 论

粗大PDA并轻至中度功能性MR的治疗策略已得到广泛共识，即仅外科结扎或内科封堵动脉导管，不予处理MR[8]。随着左向右分流消失，一方面由于左心前负荷明显降低，左心室减小，二尖瓣环缩小有助于瓣叶良好对合，MR减少[9]；另一方面此类患者术前左心室功能常维持正常，术后MR减少或消失引起的左心室后负荷相对增加并不会明显降低左心室收缩及舒张功能，从而保持左心室收缩协调及二尖瓣乳头肌、腱索活动正常[10]。本研究中，35例(78%)合并二尖瓣轻中度关闭不全，行单纯PDA结扎术后，20例MR消失，11例由中度MR降为轻度MR，效果良好。仅1例为中量反流，复查心脏超声，似见二尖瓣前叶存在小裂缺，因患儿生长发育未受影响，心脏无明显扩大，可继续随访观察。这也从另一个方面反映了单纯PDA结扎术策略的效果，即对于PDA结扎术后二尖瓣仍存在明显反流的患者需详细进行病原学评估，排查有无二尖瓣器质性病变，而不是功能性MR[11]。对于合并二尖瓣大量反流的粗大PDA处理策略目前在临床上仍存在挑战，传统的治疗策略是行体外循环下PDA结扎同期二尖瓣成形/置换术[12]。本组早期3例患儿均采用体外循环下同期手术方式，也取得良好效果。尽管手术已被证实安全有效，但导管结扎术后残余或小儿二尖瓣成形术后仍存在明显反流，可能面临二次手术风险[13]。且此类患儿常存在体质量不增、喂养困难、反复肺炎等情况，耐受体外循环能力弱，延长呼吸机辅助时间，围术期管理更需精细和严格，患儿恢复往往较慢[14]。我组3例同期手术患儿虽结果良好，但术后呼吸机辅助时间延长，同时行正中开胸破坏胸骨完整性，术后可能出现胸廓发育畸形。有学者提出采用内外科联合方案，取得一定疗效[15-16]。但所报道病例患者年龄较大，行介入穿刺及输送封堵器无困难，术后MR仍可减少。本研究中，最小患儿仅4个月，10.0 kg以下患儿13例，且PDA直径平均11.0 mm，此类患儿静脉纤细，输送鞘置入困难，且选择更大型号的封堵器可能存在主动脉缩窄风险，因而采取外科左后外侧小切口PDA结扎手术。术前10例合并重度MR的患儿，术后9例MR不同程度减轻，效果显著。我们的经验表明，单纯处理PDA后即可获得满意效果，术后患儿心脏负担明显减小，MR明显改善，同时患儿呼吸机辅助时间和住院时间大大缩短，长期随访结果满意。对于单纯PDA结扎术后仍存在二尖瓣大量反流的患儿，因减少了PDA大量左向右分流的影响，肺动脉压力降低，左心室容量相对减少，后期行体外循环下二尖瓣手术更加安全[17]。

粗大PDA导致的持续大量左向右分流引起左心室容量负荷扩大，左心室发生结构性重构而增大。在闭合PDA后左心室的重构将发生改变。有报道称，粗大动脉导管在闭合后左心室容积瞬时减少并伴随左心室收缩功能明显降低，持续数个月后左心室功能恢复[18]。我们的研究也证实，在术后1周LVEDD即较术前明显减小。LVEF在术后早期即明显降低，大左心室患儿LVEF降低更明显(59%±7% vs 50%±9%，P＜0.01)。分析原因：1)可能与术后即刻前负荷的降低及动脉导管结扎后低阻力肺循环的阻断使后负荷相对增加有关[19]。后负荷压力增大，左心室收缩功能代偿不足，导致LVEF降低。2) 因二尖瓣大量反流，患者持续容量负荷过重，左心室发生结构性重构，左心室功能受损，在PDA结扎术后左心室舒张末期容积明显降低，左心室收缩末期容积早期变化不明显，导致每搏输出量明显减少，心功能减弱。3) 患者术前因存在功能性MR，LVEF常被高估，PDA结扎术后左心室容量负荷减轻、左心室重构引起MR减少，左心室收缩末期容积相对减少，LVEF降低。我组1例患儿PDA结扎术后因低心排予以主动脉内球囊反搏辅助，随着左心室收缩功能逐渐协调，术后半年LVEDD及LVEF即恢复正常，后期随访，因MR改善，左心室容量负荷减轻，LVEDD及LVEF均保持正常。

本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较少，且缺少与传统开胸同期手术的对比，更多结果有待进一步研究。综上，小儿粗大动脉导管未闭合并功能性MR，无论反流程度如何，单纯行PDA结扎可有效减少左心容量负荷，改善MR程度，降低同期手术风险，中远期效果良好，是可供选择的治疗策略。但术后早期左心功能降低明显，需注意围术期调整，必要时予以左心辅助。