黄素花, 徐丽爽, 毛 薇, 张 昀

(江苏省无锡市妇幼保健院 生殖医学中心, 江苏 无锡, 214002)

宫腔内人工授精(IUI)是一种常见辅助生殖技术，具有简单、便捷的优势[1], 不孕症患者可以通过IUI助孕达到妊娠和分娩的目的[2]。由于自然周期内患者受精神情绪、健康状况等影响，相较于自然周期IUI，在促排卵周期进行IUI效果更好，可获得较高妊娠率[3]。此外，促排卵周期患者可配合使用相应的促排药物，以提升妊娠率[4]。但IUI受孕受多种因素影响，目前仍有多数患者经促排卵周期IUI后仍无法成功妊娠，妊娠失败仍是困扰患者的主要问题[5]。本研究分析促排卵周期IUI后妊娠失败的影响因素，以期为提高临床妊娠率及改善IUI现状提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月—2020年1月在本院生殖医学中心完成促排卵周期IUI的200例患者及其配偶作为研究对象，患者及其家属已同意本次研究。患者年龄21～40岁，平均(30.20±5.10)岁; 体质量指数18.23～26.64 kg/m2, 平均(24.32±0.42) kg/m2; 不孕病程1～11年，平均(6.13±1.38)年。本研究已经医院伦理委员会批准。

纳入标准: ① 符合《妇产科学》[6]不孕症诊断标准者; ② 夫妻婚史至少1年，且无避孕措施未怀孕者; ③ 一侧或双侧输卵管通畅者。排除标准: ① 有男性不孕因素，包括逆行射精、重度少弱畸精症者; ② 双侧输卵管均摘除或堵塞者; ③ 合并内分泌障碍疾病者; ④ 经历过巨大创伤事件者。

1.2 方法

设计一般资料调查表，仔细询问、调查并记录患者的相关资料，内容包括: ① 年龄; ② 肥胖，划分为是和否，体质量指数(BMI)18.00～<24.00 kg/m2属正常范围, BMI 24.00～28.00 kg/m2为超重, BMI>28.00 kg/m2为肥胖; ③ 妊娠史，划分为是和否; ④ 不孕病程; ⑤ 输卵管通畅情况，划分为单侧和双侧; ⑥ 不孕原因，划分为子宫内膜异位症(EMs)和其他; ⑦ 使用促排卵药物，划分为是和否; ⑧ IUI周期数，划分为1～2次和3～5次; ⑨ 人绒毛膜促性腺激素(HCG)诱导排卵，划分为是和否; ⑩ 焦虑/抑郁参照抑郁自评量表(SDS)[7]与焦虑自评量表(SAS)[8]评估，均采用4级评分, SAS共20个条目，标准分的分界值为50分，超过50分为焦虑; SDS共有20个题目, 10道反向计分题，标准分的分界值为53分，超过53分为抑郁。

1.3 观察指标

观察患者临床妊娠结局; 记录患者相关资料; 分析促排卵周期IUI后妊娠失败的影响因素。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 促排卵周期IUI后妊娠失败情况

完成促排卵周期IUI的患者共200例，其中49例妊娠成功(成功组), 151例妊娠失败(失败组)，失败率为75.50%(151/200)。失败组肥胖、EMs、焦虑/抑郁占比高于成功组，差异有统计学意义(P<0.05); 其余基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同妊娠结局患者的基线资料比较

2.2 促排卵周期IUI后妊娠失败单因素分析

将经基线资料分析得到的差异有统计学意义的变量作为自变量并进行变量说明(见表2), 将促排卵周期IUI后妊娠结局作为因变量(1=失败, 0=成功)，单项Logistic回归分析检验结果显示，肥胖、EMs、焦虑/抑郁可能是促排卵周期IUI后妊娠失败的影响因素(OR>0,P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 单因素分析结果

2.3 促排卵周期IUI后妊娠失败多因素分析

将基线资料中全部资料纳入作为协变量，将促排卵周期IUI后妊娠结局作为因变量(1=失败, 0=成功)，建立Logistic多元回归模型行多因素分析。分析结果显示(校正各个资料之间的影响后)，年龄、妊娠史、不孕病程、输卵管通畅情况、使用促排卵药物、IUI周期数、HCG诱导排卵与促排卵周期IUI后妊娠结局无关(P>0.05); 肥胖、EMs、焦虑/抑郁是促排卵周期IUI后妊娠失败的影响因素(OR>0,P<0.05)。见表4。

表4 多因素分析结果

3 讨 论

IUI具有创伤性小、操作简便、费用低等优势，目前广泛应用于有适应证的不孕症夫妇助孕治疗[9-10]。在IUI的助孕方案中，选择促排卵周期IUI可提升妊娠率，但不孕症患者在促排卵周期完成IUI后，仍存在较高的失败率[11]。研究[12]表明，应用克罗米芬、来曲唑等药物助排卵并联合IUI能提升不孕症患者的妊娠率，且妊娠率较自然周期IUI助孕患者高。本研究结果显示，完成促排卵周期IUI的200例患者中151例妊娠失败，失败率为75.50%, 说明分析促排卵周期IUI后妊娠失败的相关因素具有重要意义。本研究单因素与多因素分析结果显示，肥胖、EMs、焦虑/抑郁均是促排卵周期IUI后妊娠失败的影响因素。

肥胖可能会影响促排卵周期IUI患者的妊娠结局。肥胖状态下易出现内分泌紊乱，各种激素、因子间相互产生影响，形成恶性循环，而卵泡受激素的调控，肥胖会增加和聚集卵巢中的游离脂肪酸，使正常的卵泡液发生变化，因此肥胖对卵子受精、卵泡成熟、卵泡募集等均会造成影响，从而影响IUI辅助生殖的结果，导致妊娠失败[13]。同时，肥胖女性可能存在胰岛素抵抗，相对胰岛素敏感性较低，可能会加快卵母细胞衰老，增高多囊卵巢综合征的发生风险，卵巢储备功能下降，从而影响IUI后妊娠结局[14]。此外，肥胖患者更容易出现代谢异常和内分泌异常，诱导排卵剂需求量更大，时间相对更长，容易损伤卵子质量，降低妊娠率[15]。应提前指导接受促排卵周期IUI助孕的患者调节饮食习惯、生活习惯，鼓励患者多参加运动，降低肥胖相关影响，提高患者妊娠成功率。

EMs可能会影响IUI后妊娠结局。研究[16]表明, EMs患者生殖激素异常，需经过治疗手段改善。虽然EMs属于良性疾病，但具有侵蚀性，会造成盆腔粘连和盆腔结构变化，甚至导致盆腔封闭，影响排卵，且EMs引起的免疫异常可能会增加子宫壁抗原，破坏内分泌系统，减少黄体分泌，降低卵巢功能[17]。EMs不仅可影响卵泡质量和卵巢功能，加重排卵障碍，阻碍精子与卵子的融合，影响着床; 还可能造成输卵管变形，输卵管周围粘连等，患者输卵管的蠕动和纤毛的活动也会受到疾病的影响，还会造成患者受精卵运输功能下降，从而增高妊娠失败风险[18]。此外, EMs还会造成子宫内膜的容受性降低，阻碍受精卵着床，最终导致妊娠失败[19]。因此，对于不孕原因为EMs的患者应积极采取治疗措施，降低IUI辅助妊娠失败的风险。

抑郁、焦虑等负性情绪可能会增高IUI后妊娠失败率。研究[20]表明，通过护理改善采用试管婴儿取卵术和胚胎移植术患者情绪后，能降低其焦虑、抑郁水平，增加受孕率。焦虑、抑郁患者的内环境稳定性弱于无焦虑、无抑郁患者，焦虑、抑郁可能引起其内环境失衡，造成内分泌紊乱，造成系统功能(非器质性)减退，影响患者生殖功能[21]。同时，焦虑、抑郁会造成机体内啡肽、催乳素、肾上腺素等内分泌激素表达异常，加重不孕症，影响IUI辅助妊娠结局[22]。不孕或辅助妊娠失败可能会加重患者的焦虑、抑郁程度，进一步增高IUI后妊娠失败的风险[23]。因此，应积极对促排卵周期IUI的患者进行心理干预，缓解其焦虑、抑郁等情绪。

综上所述，促排卵周期IUI后妊娠失败可能与患者肥胖、EMs、焦虑/抑郁等因素有关，临床应针对相关因素及时对患者进行干预，提升IUI后妊娠率，改善妊娠结局。