黄建春, 王朝红

(广西壮族自治区南宁市第二人民医院 产科, 广西 南宁, 530031)

凶险性前置胎盘是指孕妇既往有剖宫产史，再次妊娠后又为前置胎盘，且胎盘附着在原子宫切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入，导致胎盘在分娩过程中无法自行脱落，而人工剥离又十分棘手，是导致产前、产时、产后大出血的主要原因之一[1-2]。研究[3]表明，凶险性前置胎盘发病率与孕妇年龄、流产次数、剖宫产史、不孕治疗史有关，且近年来临床上剖宫产率呈升高趋势，这也导致凶险性前置胎盘发病率增高。大多数凶险性前置胎盘孕妇术中会发生大量出血，需要及时输血以保证母婴安全，但异体血存在血源缺乏、感染、输血不良反应等问题，相关研究[4]建议采用自体血回输模式来解决剖宫产术中的输血问题。目前，自体血回输包括回收式与稀释式2种模式，且均具有一定的临床疗效。本研究比较回收式自体血回输与稀释式自体血回输对凶险性前置胎盘剖宫产孕妇凝血功能及新生儿的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入患者符合《实用妇产科学(第4版)》[5]中前置胎盘的相关诊断标准。纳入标准: ① 经B超或核磁共振成像(MRI)等检查证实为前置胎盘者; ② 符合剖宫产术指征及输血指征者; ③ 妊娠前有剖宫产史者; ④ 单胎妊娠者; ⑤ 术前血红蛋白(Hb)≥110 g/L, 红细胞比容(Hct)≥0.34, 血小板计数(PLT)≥100×109/L。排除标准: ① 高龄、多胎孕妇; ② 凝血功能障碍孕妇; ③ 心、脑、肝、肾等器官严重疾病者; ④ 合并恶性肿瘤患者; ⑤ 术中输注外源性血液孕妇; ⑥ 血型为Rh(-)的孕妇[6]; ⑦ 精神疾病孕妇; ⑧ 不能配合完成本研究的孕妇。

根据纳入标准与排除标准，本研究共选取本院妇科2018年8月—2020年8月收治的凶险性前置胎盘孕妇90例为研究对象，均符合剖宫产和自体血回输的临床指征，年龄24～38岁，平均(28.14±3.07)岁; 体质量51～74 kg, 平均(68.31±4.67) kg; 孕周31～36周，平均(33.59±0.67)周; 前置胎盘类型包括中央型46例，边缘型29例，部分型15例。将90例孕妇依据输血模式的不同分为回收组和稀释组，每组45例。2组孕妇年龄、体质量、孕周、前置胎盘类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组孕妇一般资料比较

1.2 研究方法

术前告知孕妇自体输血的风险，并签署知情同意书。首先，开放外周静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格氏液，指导孕妇采取左倾15°体位，于L2～3间隙硬膜外头端置管3 cm。实施局部麻醉，桡动脉穿刺置管，静脉滴注7 mL/kg乳酸钠林格氏液后连接一次性封闭管(Haemoneties公司，美国)进行采血，同时静脉输注与采血等速率的6%羟乙基淀粉溶液[7]。采血过程中严密监测孕妇表现，出现异常情况时及时处理。采血完成后行硬膜外麻醉，实施子宫下段剖宫产术，输血同时要加强输液管理及血管活性药物的应用，保证孕妇有足够、有效的循环血量，维持孕妇生命体征平稳。

回收组采用BW-8200A自体血液回收机及专用一次性全封闭管道(Haemoneties公司)通过桡动脉留置针采血，以手控模式分离血小板，抗凝剂选用枸缘酸钠-枸橼酸-葡萄糖溶液，将血液分离为富血小板血浆、贫血小板血浆及浓缩红细胞，共2个循环，速度控制在60～80 mL/min。室温下保存贫血小板血浆、浓缩红细胞，若放置时间超过6 h, 存于贮血袋中4～6 ℃保存。

稀释组经桡动脉留置针采集600 mL自体血，全程使用微电脑采液控制器摇摆称重，并静脉滴注与采血量等量的羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，保存方法与回收组相同，输血时优先输注最后采集的稀释血。

1.3 观察指标

血液成分及凝血功能: 比较2组孕妇治疗前后血液成分(PLT、Hct、Hb)、凝血功能指标[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)]。血流动力学参数: 比较2组孕妇心率、平均动脉压、血氧饱和度。新生儿Apgar评分及不良反应: 比较2组新生儿1 min和5 min的Apgar评分及不良反应。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组孕妇血液成分及凝血功能比较

2组孕妇治疗前PLT、Hct、Hb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组孕妇PLT、Hct、Hb水平均较治疗前降低，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。2组孕妇治疗前PT、APTT、FIB比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组PT、APTT均较治疗前升高, FIB较治疗前降低，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组孕妇血液成分指标比较

表3 2组孕妇凝血功能指标比较

2.2 2组孕妇血流动力学参数比较

2组孕妇治疗前心率、平均动脉压、血氧饱和度比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组心率较治疗前略微升高，平均动脉压、血氧饱和度均较治疗前略微降低，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组孕妇血流动力学参数比较

2.3 2组新生儿Apgar评分及不良反应比较

治疗后，回收组新生儿 1 min、5 min Apgar评分分别为(9.23±0.53)、(9.87±0.61)分，稀释组新生儿1 min、5 min的Apgar评分分别为(9.31±0.57)、(9.89±0.60)分, 2组新生儿1 min、5 min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义(t=0.379、0.673,P=0.681、0.482)。2组术后常见的不良反应有过敏、发热等，其中回收组不良反应发生率为4.44%, 低于稀释组的22.22%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

剖宫产是凶险性前置胎盘的主要治疗手段，而凶险性前置胎盘合并胎盘植入的处理十分棘手，因胎盘附着在子宫切口瘢痕处，为获得充分血供，胎盘内粗大血管可达其周围组织甚至盆壁，增大了剖宫产术难度，使大出血发生概率提高，孕妇术中也不可避免地要接受输血[8-9]。目前，临床上多于术前进行异体血备血，但异体血存在血源紧张、输血感染、未输血而造成血源浪费等问题，因而自体血回输治疗越来越受到临床医生的关注。

自体血回输是将患者自身血液经过特殊处理后再回输给患者的输血手段，其具有血源充足、采集方便、较异体输血安全性高等优点，血液成分与自体血高度同源，能明显降低对孕妇机体的不良影响[10-11]。回收式自体血回输与稀释式自体血回输是临床上常用的2种输血模式，其中回收式自体血是将血液中的凝血因子、组织碎屑、游离血红蛋白等物质清除后再输注给孕妇，可以明显降低不良反应的发生率[12]。稀释式自体血是采集孕妇适量的自体血后，补充等容量的胶体液或者晶体液以确保血容量在正常范围内，之后再输注给孕妇，明显缩短了回输时间，可减少术后出血，改善组织缺血、缺氧状况，同时还能降低血液黏稠度，增加心肌血流量及血容量，发挥一定的心肌保护作用[13]。本研究结果显示，2组孕妇治疗后PLT、Hct、Hb均较治疗前降低，且2组比较差异无统计学意义，表明回收式与稀释式自体血回输效果相当，均能改善孕妇术后失血症状，稳定机体血容量及血流量，保证孕妇生命安全。

PT是反映血浆中凝血因子活性的有效指标, APTT是临床上最常用的反映内源性凝血系统凝血活性的敏感筛选指标, PT、APTT偏高提示患者有出血倾向或存在凝血功能障碍[14]。FIB是参与凝血和止血过程中的重要蛋白质，其水平异常升高可导致血液高凝状态，更易产生血栓[15]。本研究中, 2组孕妇治疗后PT、APTT均较治疗前升高，FIB较治疗前降低，考虑与自体血回输导致部分凝血因子及PLT受损有关，但均在正常值范围内，提示2种输血模式均能有效补充机体循环血量，维持机体凝血功能，降低出血发生概率。平均动脉压可反映心脏的功能以及外周大动脉的阻力情况，其数值过低提示机体脏器供血不足[16]。导致心率增快的因素较多，其中急性失血、低血压和休克在剖宫产孕妇中较为多见。血氧饱和度是呼吸循环的重要生理参数，可以反映机体血液中血红蛋白的携氧能力[17]。本研究2组孕妇治疗后心率较治疗前略微升高，平均动脉压、血氧饱和度略微降低，考虑与术中失血有关，但2种输血模式均高效地补充了机体总血量，其回输血成分与自体血高度同源，并未明显影响孕妇血流动力学参数，保证了孕妇生命安全。

Apgar评分是评估新生儿出生后身体状况的有效指标，其评分越低提示新生儿窒息情况越严重[18]。本研究回收组与稀释组新生儿 1 min、5 min的Apgar评分均在9分以上，提示2种输血模式能改善母体失血情况，保证充足血液与氧供给，进而保证新生儿生命安全。本研究显示，回收式与稀释式自体血回输的效果相当，但回收式更具优势。① 回收式自体血经处理后有效清除了血液中的游离血红蛋白、凝血因子、血小板聚集的释放物等，回输至体内后的不良反应更少。② 回收式自体血经处理后可分离出富血小板血浆、贫血小板血浆及浓缩红细胞，针对不同孕妇凝血状况可以更为灵活地应用，适用指征更为宽泛。③ 本研究回收组不良反应发生率为4.44%, 显著低于稀释组的22.22%, 表明经特殊处理的回收式自体血更为安全。

综上所述，自体血回收与稀释回输模式治疗凶险性前置胎盘剖宫产孕妇均安全、有效，对孕妇血液成分、凝血功能、血流动力学及新生儿生理活动的影响均较小，但自体血回收输血模式更为灵活，不良反应更少。