王利红，成庆昱，段冶

（赤峰市妇产医院麻醉科，内蒙古 赤峰 024000）

随着医疗技术水平的提高和先进麻醉技术的发展，舒适化医疗[1]作为一种使患者在就医期间得到生理和心理双重舒适的医疗发展新模式而被日益推崇。舒适化医疗是医学发展的必然趋势，对促进患者康复、改善患者长期预后有积极的作用[2]。近年来，宫腔镜手术作为一项微创性妇科诊疗技术被广泛应用于临床，是妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。但手术操作极易引起患者疼痛不适，甚至产生应激反应，从而降低临床疗效，增加手术风险，因此，选择合理有效的麻醉干预手段缓解疼痛尤为必要[3-4]。丙泊酚为临床常见的具有强镇静、弱镇痛特点的麻醉药物，纳布啡和地佐辛为近年来临床应用较广泛的阿片受体激动-拮抗型镇痛药[5]。但二者的临床应用效果尚无统一定论。基于此，本研究旨在观察纳布啡和地佐辛分别复合丙泊酚用于宫腔镜手术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2月至2020年2月在本院生殖门诊择期行宫腔镜手术患者240 例，随机分为纳布啡组（A组）、地佐辛组（B 组）与丙泊酚组（C 组），每组80 例。患者年龄 28～35 岁，BMI17～26 kg/m2，3 组临床资料比较差异无统计学意义，见表1。本研究经赤峰市妇产医院伦理委员会批准，患者均签署麻醉知情同意书。纳入标准：符合《宫腔镜诊断和操作技术》中行宫腔镜手术的指征[6]；ASAⅠ～Ⅱ级；术前检查心功、肝功、肾功、凝血等正常；沟通能力及受教育程度可完成VAS 调查。排除标准：麻醉药物过敏者；合并有严重肝、肾等系统疾病者；长期服用解热镇痛药、镇静催眠药物者；存在精神性疾病或心血管疾病史者。

表1 3组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data among three groups

1.2 方法 3组患者均进行常规术前准备，术前禁食6 h，禁饮4 h。入室开放外周静脉通道，静滴0.9%氯化钠溶液。监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧（SpO2）等生命体征，取截石位，给予面罩氧气支持，氧流量为3 L/min。A组患者静脉缓慢注射0.15 mg/kg纳布啡，3 min 后静脉缓慢注射2 mg/kg 丙泊酚。B 组患者静脉缓慢注射0.1 mg/kg 地佐辛，3 min后静脉缓慢注射2 mg/kg丙泊酚。C组患者静脉缓慢注射2 mg/kg 丙泊酚。待患者睫毛反射消失、呼之无应答后实施宫腔镜手术。术中丙泊酚注射液以6 mg/（kg·h）的速度经微量泵持续输注直至手术结束。术中若患者由于手术刺激出现肢体活动影响手术操作时，立即静脉追加丙泊酚注射液0.5 mg/kg，待患者安静后继续手术操作。若术中患者心率＜50 次/min，静脉注射硫酸阿托品注射液0.3 mg；若术中患者血压下降超过基础值的20%时，静脉注射麻黄碱6 mg；若患者出现呼吸抑制（SpO2＜95%）时给予拖下颌或面罩加压给氧的方式改善通气[7]。手术结束后立即从手术室转到麻醉恢复室，待到患者完全苏醒后5 min 用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，0分为无痛；1～3分表示轻度疼痛，能忍受；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受；7～10分表示疼痛剧烈，难以忍受。

1.3 观察指标 记录3 组患者入室时（T0）、丙泊酚推注完毕即刻（T1）、扩张宫口时（T2）、手术结束时（T3）、麻醉苏醒时（T4）的SBP、DBP、HR、SpO2等指标；观察记录3 组患者丙泊酚总用量、手术时间、苏醒时间（自手术结束至完全清醒并能正确应答）、苏醒后5 min VAS评分；记录不良反应发生情况，包括肢体活动、头晕、呼吸抑制、恶心呕吐等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组生命体征比较 3 组患者在相同时点（T0、T1、T2、T3、T4）各组间SBP、DBP、HR、SpO2比较差异均无统计学意义。与T0相比，3组患者在T1、T2、T3、T4时的SBP、DBP、HR、SpO2值均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组不同时间点SBP、DBP、HR、SpO2比较（）Table 2 Comparison of SBP,DBP,HR and SpO2 at different time points among three groups()

表2 3组不同时间点SBP、DBP、HR、SpO2比较（）Table 2 Comparison of SBP,DBP,HR and SpO2 at different time points among three groups()

注：与T0时比较，aP＜0.05

组别A组（n=80）B组（n=80）C组（n=80）T4 123.63±18.38a 75.11±13.17a 65.87±7.22a 97.71±1.68a 124.67±17.96a 75.59±12.56a 65.34±6.87a 97.18±1.52a 112.32±15.82a 75.74±12.68a 66.67±7.16a 96.68±1.72a指标SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）T0 132.49±17.36 86.73±15.42 95.39±6.36 99.21±0.67 134.12±15.14 84.46±13.26 96.12±4.98 99.17±0.71 130.82±16.32 87.62±14.28 95.75±5.23 99.18±0.56 T1 112.63±16.74a 71.26±11.38a 65.39±7.48a 94.71±1.35a 111.83±16.26a 70.59±11.56a 64.78±6.93a 95.18±1.46a 112.32±15.82a 70.74±10.68a 68.52±6.86a 94.68±1.63a T2 117.63±18.37a 73.38±13.22a 66.23±6.21a 95.12±1.23a 116.83±17.78a 73.47±12.73a 66.38±6.78a 95.58±1.22a 117.14±17.62a 74.47±13.39a 66.71±6.89a 94.88±1.59a T3 122.12±17.71a 74.26±12.34a 65.45±7.23a 96.45±1.72a 124.83±17.23a 75.19±11.86a 64.78±6.93a 96.18±1.59a 125.32±16.82a 76.24±10.61a 68.52±6.86a 95.68±1.89a

2.2 3 组观察指标比较 与C 组比较，A 组和B 组患者体动反应较少、丙泊酚总用量较少、苏醒时间较短、苏醒后5 min的VAS评分较低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 3 组不良反应发生率比较 B 组患者不良反应总发生率明显高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组患者不良发应总发生率明显高于A组和B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

宫腔镜手术是一种可准确定位子宫内部病变并在直视下取材或刮宫的新型妇科微创诊疗技术[8-9]。术中钳夹宫颈、扩张宫口、膨胀宫腔等操作常引起较剧烈的迷走神经反射，术后子宫收缩也可引起较明显的下腹部疼痛，疼痛主要是由交感神经感觉神经纤维传入，经下腹部及子宫颈部神经丛进入腰交感神经链，后进入腰1 节段及胸10、11、12 节段，最终传入脊髓背角[10]。目前，静脉全身麻醉是宫腔镜手术的常用麻醉方法。研究显示，内脏痛的主要发生机制与κ 受体有关[11]。因此，具有κ受体激动作用的镇痛药物（如纳布啡、地佐辛等）可纳入相关的镇痛方案之中，该类药物用于宫腔镜手术具有一定的抑制内脏痛的优势。如何进行科学合理的麻醉药物配伍，提高镇痛效果，保证麻醉安全，减少术中及术后并发症，加快患者术后康复一直是临床上关注的重点问题。

表3 3组观察指标比较（）Table 3 Comparison of observation indexes among three groups()

表3 3组观察指标比较（）Table 3 Comparison of observation indexes among three groups()

组别A组（n=80）B组（n=80）C组（n=80）苏醒后5 min VAS评分（分）2.38±1.21 2.48±0.75 5.19±0.83体动反应671 9丙泊酚总用量（mg）176.71±17.83 178.38±16.47 198.69±21.32苏醒时间（min）3.84±1.77 3.92±1.45 5.97±1.63

表4 3组不良反应发生率比较Table 4 Comparison of adverse reactions rate among three groups

丙泊酚是一种烷基酸类静脉短效麻醉药物，其优势在于起效速度快，静注后40 s即可发挥催眠效果，兴奋性较低、药效稳定、体内消退快和清醒迅速等，已在各项内镜检查中广泛运用。但其镇痛作用较弱，术后疼痛程度高，且呼吸抑制、负性传导、心肌负性肌力等作用明显，易引起心率减慢、短暂性呼吸暂停、低血压等[12-13]。单独使用时易因镇痛作用较差而引起患者肢体活动，加大剂量又易引起呼吸抑制从而影响内镜检查操作，术后也易出现恶心呕吐等循环系统症状[14]。本研究结果显示，丙泊酚组（C 组）术中呼吸抑制发生率、术后不良反应总发生率、丙泊酚总使用量均明显高于A、B两组（P＜0.05）。丙泊酚联合阿片类镇痛药是目前临床广泛用于宫腔镜检查的麻醉方案，联合使用可增强麻醉效果，明显减少丙泊酚用量及对循环系统的影响，降低不良反应的发生率[15]。

盐酸纳布啡是一种阿片类受体激动-拮抗剂，具有高度亲脂性，可结合κ、δ 及μ 受体，主要作用于位于脊髓水平的κ 受体和位于脊髓上水平的κ3 受体，激动κ 受体产生镇静、镇痛作用。镇痛效果与吗啡相当，且对于内脏疼痛更有效，可减轻术后子宫收缩疼痛，提高患者舒适度[16]。这一特点适用于以内脏痛为主的宫腔镜检查。其镇痛作用有封顶效应，剂量为0.3～0.5 mg/kg[17]。纳布啡部分拮抗μ 受体[18]，从而降低皮肤瘙痒、呼吸抑制和药物依赖的发生率[19]，极少引起激动、幻觉等精神不良反应[20]。纳布啡经静脉注射后2～3 min即可迅速发挥药效，10 min镇痛强度达到最大，镇痛作用可维持3～6 h，其疼痛治疗的有效血浆浓度为12 μg/L[16]。镇痛效果持久且平稳，可有效减少术中体动现象，确保手术安全性，可适用于各种中重度疼痛的镇痛治疗[21]，适宜用于门诊检查及日间手术的麻醉镇痛[19]。地佐辛是苯吗啡烷类阿片受体激动拮抗剂，可部分激动μ受体、完全激动κ 受体，还可以通过结合去甲肾上腺素和5-羟色胺转运体而抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收[22-23]。地佐辛对κ 受体完全激动，在产生较强的中枢镇痛作用的同时也可引起过度镇静，主要表现为头晕和嗜睡。部分激动μ受体易引起呼吸抑制、胃肠蠕动减弱、恶心、呕吐、心率减慢和药物依赖[24]。地佐辛对δ受体几乎无活性。

本研究结果显示，3组患者入室时（T0）与丙泊酚推注完毕即刻（T1）、扩张宫口时（T2）、手术结束时（T3）、麻醉苏醒时（T4）时的SBP、DBP、HR、SpO2比较，各数值均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），但生命体征的波动均在临床可接受范围内；由于3 组患者在注射药物后相同时点（T1、T2、T3、T4）各组间观察值比较差异无统计学意义，表明在宫腔镜手术中静脉注射0.15 mg/kg纳布啡或0.1 mg/kg地佐辛对患者血流动力学的影响较小。纳布啡组（A组）和地佐辛组（B组）患者丙泊酚总剂量、麻醉苏醒时间、体动例数等均明显低于丙泊酚组（C组），差异有统计学意义（P＜0.05），说明纳布啡和地佐辛配伍丙泊酚应用于宫腔镜手术优于单独使用丙泊酚的麻醉方案。A 组和B 组患者苏醒后5 min VAS 评分明显降低，可能与纳布啡和地佐辛激动κ 受体，缓解内脏痛有关。但A 组患者发生头晕、恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应的例数明显低于B 组和C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明与地佐辛相比，由于纳布啡对μ 受体具有部分拮抗作用，术后头晕、呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应发生率较低[25-26]，麻醉安全性更高。

综上所述，丙泊酚复合纳布啡和地佐辛均能安全应用于宫腔镜手术，且两种药物均能达到满意的镇痛效果，但盐酸纳布啡0.15 mg/kg用于宫腔镜手术时不良反应明显较少，可有效缓解疼痛，又具有较高安全性，值得临床推广应用。