孔健华

（广州市番禺区何贤纪念医院急诊科，广东 广州 511400）

急性胸痛患者中危重患者比例较高，发生原因较复杂，未确定病因的急性胸痛是临床急诊科常见危重症。积极有效的临床干预，快速准确识别急性胸痛中的高危患者对改善患者的预后具有重要意义[1]。急性胸痛患者的分诊治疗和预后与急性胸痛死亡的风险评估密切相关。临床有诸多方法用于评估急性胸痛患者的风险，其中心肌梗死溶栓疗法（TIMI）评分、全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分是目前临床最常用的评估方法[2]。本研究回顾分析急性胸痛患者的临床资料，对急性胸痛患者行急诊PCI术、急诊入院、随访30 d 死亡等心血管不良事件的预测中使用TIMI 评分、GRACE评分进行评估，以区分低危、高危患者，提高患者治疗、预后判断能力，分析在未确定的急性胸痛患者的评估中TIMI评分、GRACE评分的预测价值及应用可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017 年1 月至2019 年12 月因急性胸痛于本院就诊的300 例患者的临床资料，其中，男243 例，女 57 例；年龄 31～74 岁，平均年龄（52.9±13.4）岁。纳入标准：患者均签署知情同书；就诊前24 h 内有症状；主诉为急性胸痛，包括胀痛、闷痛、烧灼痛、钝痛、针刺样痛、压榨样痛等；持续胸痛≥30 min；在急诊科就诊，年龄30～75 岁。排除标准：由心血管疾病、肿瘤所致胸痛者；明确创伤性胸痛者；无法随访者；临床资料不完整者；猝死者。

1.2 方法 数据收集：由急诊科医生为患者检查18导联心电图，化验患者的血清肌酐、肌钙蛋白Ⅰ等水平，进行体格检查，询问病史等。GRACE 评分、TIMI 评分以患者的临床资料进行计算，如化验、心电图、病史等，做好电子存档。然后根据临床情况决定患者是否需转入急诊监护室、专科病房，是否需行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）术。患者30 d预后情况通过电子病历或电话随访等方式进行调查，血管不良事件包括30 d死亡、转急诊重症监护室治疗、转专科病房、接受心脏移植、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉介入手术。

根据患者临床资料进行相应的急性胸痛评分。TIMI评分：在24 h内发生≥2次心绞痛诱发的胸痛发作，冠心病风险因素存在≥3 个，年龄≥65 岁，心肌标志物水平升高，ST 段变化＞0.05 mV，入院前1 周内服用阿司匹林，总分1～7 分，高度危险评分为5～7分，中度危险评分为3～4分，低度危险评分为1～2 分。GRACE 评分：主要观察心肌标志物水平、心电图ST 段变化、已发生的心血管事件、血清肌酐、Killip 分级情况、收缩压变化、心率变化、年龄等，总分372分。高度危险评分≥160 分，中度危险评分为113～159 分，低度危险评分＜113 分。

1.3 观察指标 ①比较不同状态患者急性胸痛评分情况。②Logistic 回归分析预后心血管不良事件的风险因素。③分析急性胸痛评分对预后心血管不良事件的预测情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同状态患者TIMI评分、GRACE评分比较 急诊入院、行急诊PCI 术、随访30 d 内死亡、有其他心血管不良事件的GRACE 评分均高于急诊观察、未行急诊PCI 术、30 d 内存活、无其他心血管不良事件（P＜0.05）；急诊入院、行急诊PCI术、有其他心血管不良事件的TIMI评分均高于急诊观察、未行急诊PCI 术、无其他心血管不良事件（P＜0.05）；30 d 内存活与死亡患者的TIMI 评分比较差异无统计学意义，见表1。

表1 不同状态患者TIMI评分、GRACE评分比较（，分）Table 1 Comparison of TIMI score and grace score in patients with different states(,scores)

表1 不同状态患者TIMI评分、GRACE评分比较（，分）Table 1 Comparison of TIMI score and grace score in patients with different states(,scores)

因素急诊观察急诊入院行急诊PCI术未行急诊PCI术随访30 d内存活随访30 d内死亡有其他心血管不良事件无其他心血管不良事件TIMI评分1.4±0.4 3.7±1.2 3.6±0.4 2.2±0.6 2.5±0.2 2.6±0.5 3.7±0.4 2.4±0.3 t/P值13.538/＜0.05 t/P值14.794/＜0.05 11.619/＜0.0517.962/＜0.05 1.228/＞0.0518.978/＜0.05 15.296/＜0.05 GRACE评分101.8±10.6 153.4±11.9 153.4±10.7 126.7±7.3 126.3±6.4 162.8±8.0 156.9±7.2 126.0±6.1 18.659/＜0.05

2.2 预后心血管不良事件的风险因素 行急诊PCI 术、急诊入院的独立风险因素为TIMI评分，行急诊PCI术、随访30 d内死亡、急诊入院的独立风险因素为GRACE评分，见表2。

表2 预后心血管不良事件的风险因素Table 2 Risk factors of cardiovascular adverse events

2.3 急性胸痛评分对预后心血管不良事件的预测情况TIMI 评分可预测其他心血管不良事件、行急诊PCI 术、急诊入院（P＜0.05），GRACE评分可预测其他心血管不良事件、随访30 d内死亡、行急诊PCI术、急诊入院（P＜0.05），见表3。

表3 急性胸痛评分对预后心血管不良事件的预测情况Table 3 Prediction of acute chest pain score on prognosis of cardiovascular adverse events

3 讨论

急性胸痛患者主要任务是鉴别潜在的急性冠状动脉综合征等心血管疾病，是急诊科最常见的就诊原因之一[3-5]。急性胸痛症状表现多样，疾病种类复杂，易发生过度诊疗、漏诊[6-8]。调查显示，急诊诊断过程中，超过80%的急性胸痛患者存在决策延迟、继续临床观察等情况，其原因为无法明确排除、诊断急性冠状动脉综合征，有些患者还会因疑似疾病而进行相应治疗，结果造成延误诊断、过度诊疗[9-11]。若不能及时鉴别、治疗主动脉夹层、急性冠状动脉综合征等危重症，将会增加患者发生致残、死亡的风险[12-13]。而轻症患者的过度诊疗又会浪费医疗资源。因此，探索针对急性胸痛患者有效、便捷的诊断流程尤为重要。

本研究选取急性胸痛就诊的300 例患者最后确定诊断为主动脉夹层74例，急性肺动脉栓塞29例，不稳定型心绞痛24例，急性非ST段抬高型心肌梗死11例，急性下壁右室，正后壁心肌梗死49例，急性下壁心肌梗死25例，急性前壁心肌梗死88例。急性肺动脉栓塞，急性心肌梗死，主动脉夹层的胸痛症状需更积极的手术治疗、介入，因此，未分类急性胸痛患者危险评估中不适应普通的胸痛单位评分[14-15]。且其中急性冠状动脉综合征患者占比较高，在评价急性冠状动脉综合征患者的预后中，TIMI评分、GRACE评分均具有重要作用，对冠心病患者主要不良心血管事件的预测中基于两项评分共同进行评估，具有良好的预测作用。

本研究结果显示，行急诊PCI 术、急诊入院的独立风险因素为TIMI评分，行急诊PCI术、随访30 d内死亡、急诊入院的独立风险因素为GRACE评分。患者的TIMI评分升高，30 d内死亡率有所下降。TIMI 评分可预测其他心血管不良事件、行急诊PCI 术、急诊入院，GRACE 评分可预测其他心血管不良事件、随访30 d内死亡、行急诊PCI术、急诊入院。表明与TIMI 评分相比，GRACE 评分具有较好的效果和准确性，能预测各类心血管不良事件预后，在急性胸痛患者诊疗过程中，GRACE评分能为合理分配治疗提供可靠的理论依据。

综上所述，与TIMI 评分相比，GRACE 评分是急性胸痛患者危险分层的较好指标，能有效判断急性胸痛患者其他心血管不良事件、行急诊PCI术、急诊入院、随访30 d内死亡等不良预后风险并预测主要不良心血管事件。