吴志鹏

胫骨平台骨折主要为高速机动车辆事故和高处坠落所致，源于直接轴向压力，常合并有外翻或内翻应力及间接剪切应力，常影响膝关节的功能和稳定性[1]。而膝关节是下肢三大负重关节之一，为了尽可能恢复患者膝关节的功能，一般需要采用手术对患者进行治疗。并且术后需要用支具对膝关节进行固定。支具在骨骼系统损伤的康复中起着非常重要的作用，如：（1）稳定和支持，通过限制关节的异常活动从而稳定关节，恢复承重功能。（2）固定和保护骨折部位，促进骨折修复。（3）预防和矫正畸形，如胫骨平台骨折术后预防膝关节的内外翻。（4）减轻轴向承重。（5）抑制站立、步行中的肌肉反射性痉挛。（6）改进功能[2]。支具的制作材料种类有很多，如传统中医骨伤科应用的小夹板、石膏绷带、低温热塑板材等。本科室对于胫骨平台骨折术后的患者，主要使用两种支具对膝关节进行固定。一种是低温热塑板材，另一种是可调节角度的外固定支具。有研究表明，不同的固定方式会影响骨折后关节的功能。如田兵等[3]研究发现，对于桡骨远端骨折，小夹板固定组的腕关节功能优良率高于石膏外固定组，肿胀消退及骨折愈合后功能也优于石膏组。黄金波等[4]研究发现，自制动力型可穿戴式膝关节支具有促进膝关节受损患者的康复作用。张钲坪[5]研究发现，前交叉韧带重建术后康复中应用可调节膝关节支具比不用更能改善膝关节功能，减少并发症。本研究目的在于对比可调节角度的外固定支具与低温热塑板材应用于胫骨平台骨折术后对膝关节功能的影响。现将疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2016 年8 月—2019 年10 月本院收治胫骨平台骨折患者，共计63 例。使用随机数字表分为研究组和对照组。其中31 例研究组和32 例对照组。研究组男20 例，女11 例，年龄18 ～65岁，平均年龄（38.79±9.51）岁。对照组男22 例，女10 例，年龄23 ～60 岁，平均年龄（42.00±7.97）岁。两组性别和年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

（1）X 线、CT 检查诊断为胫骨平台骨折，受伤后48 小时内入院。（2）需进行切开复位内固定术。患者签署知情同意书。（3）年龄18 ～65 岁。

1.3 排除标准

（1）胫骨平台骨折合并严重神经、血管损伤；（2）复杂胫骨平台骨折；（3）膝关节周围有皮损且皮损基本愈合时间＞10 天；（4）合并严重肝、肾、脑等重要器官病变者；（5）恶性肿瘤等原因引起的病理性骨折；（6）损伤前膝关节活动障碍者；（7）不能配合完成治疗的患者；（8）随访资料不完整者。

1.4 治疗方法

1.4.1 研究组 术后应用可调节角度的外固定支具，初始角度0°，固定7 天。7 ～14 天角度调整为0 ～30°。以后每4 天增加15°，固定时间4 周。固定期间进行常规功能训练，包括踝泵运动，股四头肌等长收缩训练，髌骨松动训练以及在外固定支具允许的角度范围内进行膝关节屈伸运动训练。

1.4.2 对照组 术后应用低温热塑板材行外固定，固定时间2周。固定期间进行常规功能训练，包括踝泵运动，股四头肌等长收缩训练，髌骨松动训练。2 周后拆除外固定，继续进行上述功能训练，同时进行膝关节无痛或微痛范围内屈伸运动训练。

1.5 观察指标

对比两组术后2 周、3 周及4 周膝关节主动活动度及术后3个月膝关节的功能。膝关节的功能评估，采用膝关节外科协会（the hospital for special surgery，HSS）评分系统[6]：通过记录患者主观疼痛感与客观查体（步行功能，活动范围，肌力，稳定性，屈或伸膝畸形）进行评定：总分100 分，优秀为不低于85 分，良好为70 ～84 分，尚可为60 ～69 分，差为≤59 分。优良率=（优秀+良好）/总数×100%。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件包进行统计学的处理分析。计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验，采用（n，%）表示。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后2 周、3 周及4 周膝关节主动活动度对比

研究组在第2 周测得的主动关节活动度高于对照组（P＜0.05），研究组术后3 周及4 周膝关节主动关节活动度与对照组结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组术后3 个月膝关节HSS 功能评分对比

研究组与对照组在术后3 个月的膝关节HSS 功能评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组术后3 个月膝关节HSS 功能评分优良率对比

研究组与对照组在术后3 个月的膝关节功能优良率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

胫骨平台骨折临床常见，约占全身骨折的1%～2%[7]，并且随着社会的发展，由于车祸等高能量损伤引起的胫骨平台骨折逐渐增加，这类骨折往往伴有比较差的软组织条件，从而导致其预后较差，要想达到理想的康复效果仍然很具有挑战性。随着人民生活水平的提高，患者对肢体功能恢复及生活质量的要求增加，导致手术及术后恢复的要求也随之升高。遗憾的是有部分研究表明，高能量损伤胫骨平台骨折患者治疗后的生活质量可能会比同年龄段正常人群的生活质量降低[8]。胫骨平台是重要的承重单位，术后出于保护膝关节的目的，需要佩戴支具并采取一定的制动措施，固定的方式以及时间对膝关节活动度和功能的恢复至关重要[9]。

本研究结果显示：研究组在第2 周测得的膝关节主动活动度高于对照组（P＜0.05），术后3 周及4 周膝关节主动活动度与对照组结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在术后3个月膝关节HSS 功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这说明可调节角度的外固定支具在胫骨平台骨折术后早期使用可促进膝关节功能的恢复。这与高松桃[10]的研究结果一致，术后即刻开始功能锻炼比术后三周才开始功能锻炼更有效。可调外固定支具虽然和低温热塑板材一样都是跨膝关节固定，但是可调外固定支具在膝关节的部位有铰链装置，当角度调好后，是允许膝关节在这个角度范围内进行活动的。患者可以根据自身情况进行膝关节功能锻炼，如主动或被动屈伸膝关节。

通过运动训练，可促进身体的血液循环，有效消散手术后出现的水肿和淤血情况[11]。通过关节的活动，使膝关节周围的软组织得到很好的牵伸，从而预防伤口疤痕组织粘连以及肌腱挛缩而造成关节僵硬。制动是胫骨平台骨折术后并发膝关节僵硬的高危因素之一[12]。制动可使关节软骨萎缩、坏死、纤维化，使关节狭窄而导致关节粘连，导致膝关节活动度下降。一般制动时间超过3 ～4 周，常可造成膝关节某种程度不可逆的永久性僵硬[13]。所以本科室胫骨平台骨折术后使用低温热塑板材固定的患者，在术后2 周尽可能拆除外固定，尽早开展膝关节屈伸运动训练。本研究发现，对照组在第14 天拆外固定，经过1 周的功能训练以后，在第3 周和第4 周测得的膝关节主动活动度及胫骨平台疗效评分接近于研究组，差异无统计学意义。也就是说，后期（3 ～4 周）使用可调节角度的外固定支具对比已拆除低温热塑板材外固定的对照组，对膝关节功能恢复的结局不会有很大的影响，前提是拆除外固定后必须进行适当的功能训练。

表1 两组术后2 周、3 周及4 周膝关节主动活动度

表2 两组术后3 个月膝关节HSS 功能评分对比（分，±s）

表2 两组术后3 个月膝关节HSS 功能评分对比（分，±s）

组别 疼痛 功能 活动度 肌力 屈曲畸形 稳定性 减分项目 总分研究组（n=31） 23.06±3.58 18.77±2.51 13.30±1.50 7.74±1.34 9.48±0.89 9.74±0.68 -0.48±1.00 81.62±7.69对照组（n=32） 23.28±3.27 17.94±3.02 13.23±1.38 7.63±1.48 9.31±0.97 9.31±1.38 -0.41±0.71 80.29±8.90 t 值 -0.251 1.194 0.207 0.329 0.732 1.560 -0.357 0.636 P 值 0.802 0.237 0.837 0.743 0.467 0.124 0.722 0.527

表3 两组术后3 个月膝关节功能优良率对比[例（%）]

考虑到可调节角度的外固定支具比较贵，如果患者经济条件允许，建议使用，这在早期可以促进膝关节功能的恢复。就算不使用，只要拆除外固定的时间不过长，以及在拆外固定之后进行必要的功能训练，对膝关节功能恢复的结局影响不大。