李卫国，韩 晶，陶 凌，高好考

(空军军医大学西京医院心血管内科，陕西 西安 710032)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)近年来发病率逐年升高，可能与老龄化以及生活水平的提升有关，是导致我国人民死亡的三大病因之一，已经越来越威胁着人们的生命健康以及生活质量[1-2]。饮食习惯的改变导致脂质、血糖水平升高，是疾病发展的使动因素，而血管内皮的损伤是疾病发生的关键环节[3]。患者长期的血脂、血糖异常以及炎症反应的增高，加剧了动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)的形成与进展[4]。

泡沫细胞的形成是关键的病理学基础，巨噬细胞吞噬大量脂质，当出现脂质代谢严重异常时，形成泡沫细胞[4-5]。血管内皮的损伤诱导血小板及泡沫细胞的聚集，因此，降低血脂水平，抑制血小板凝集是治疗冠心病的基础手段[6]。相当一部分患者通过药物保守治疗能够有效缓解症状以及降低心血管事件的发生，但仍有不少患者保守治疗效果欠佳[7-8]。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病患者的里程碑一样的改变，尤其是应对严重冠脉狭窄，或多种复杂、病情重的狭窄病变[9]。经过造影检查明确病变位置及程度，支架的置入能够有效的改善狭窄，增加血流通过，也抑制了血栓脱落的风险[10]。

血流储备分数(Fractional Flow Reserve，FFR)是指存在狭窄病变的冠脉血流量与理论上不存在狭窄时血流量的比值，通过远端压力与近端压力比较产生[11]。倘若出现患者症状较重但造影提示病变部位仅仅单纯中度狭窄，是否手术均存在争议。FFR指导下的PCI手术明显可以减少并发症，提高手术获益，但是当遇到“灰色地带”，及处于0.75～0.8时，处于这一范围，如何治疗以及效果如何一直争议不断。本文尝试以FFR处于0.75～0.80之间范围患者为研究目标，以症状改善程度、预后为研究内容，评价不同治疗方案对此范围患者治疗的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2015年5月至2018年5月就诊于西京医院心血管内科经冠脉造影诊断冠心病患者73例，所有患者均为单纯左前降支中度狭窄FFR处于0.75～0.80之间。根据治疗方案，分为PCI组(43例)以及药物组(30例)。病例纳入标准：①单纯左前降支中度狭窄；②血管FFR为0.75～0.80。排除标准：①非真性冠脉分叉病变；②1月内发生心梗；③左室射血分数小于30%；④6个月内脑梗史；⑤严重肝肾功能不全；⑥血小板小于10×109/L。所有患者均签署知情同意书。所有患者术前术后均统一标准治疗方案，为阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、阿托伐他汀钙、血管紧张素转化酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(Angiotensin receptor blocker，ARB)等，两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

续表

1.2 研究方法

1.2.1 数据统计：所有患者均为清晨空腹抽取静脉血，检测血清低密度脂蛋白(LDL-c)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、血沉(ESR)、血尿酸(BUA)，所有均由我院检验科检测(日立7600全自动生化分析仪，日本株式会社日立高新技术公司)。通过造影，进行gensini评分评估，研究终点为12个月内，不良心血管事件(MACE)，包括全因死亡(All Cause Death)、非致死性心肌梗死、血管重建以及支架内血栓等。

1.2.2 冠脉造影检查：患者常规选择桡动脉作为通路，给予所有患者硝酸甘油以预防血管痉挛。使用低分子肝素生理盐水冲管。使用Innova 2000数字化血管造影机QCA工作站(GE Innova 2000，Fairfield，USA)进行工作。选取血管直径狭窄百分比(DS)、参考管腔直径(RVD)、最小管腔直径(MLD)以及病变长度(LL)。所有数据的测量及录入均由同一位血血管介入技师负责。

1.2.3 血流储备分数:测量FFR均采用RADI Pressure Wire压力导丝系统(St Jude Medical Systems)。首先需要保持压力传感器与心脏处于同一水平面，待Pd与Pa压力曲线吻合后提示校准完毕，随即使压力导丝送入病变血管远端，观察工作台待血管压力曲线读数稳定后，通过患者肘正中静脉快速以高流量输液泵输注三磷酸腺苷，保持速度为140 μg/(kg·min)。静等90 s左右患者出现血压下降，当下降10%～15%时提示冠脉微循环进入最大充血状态，结束给药后继续监测30 s，取最低FFR值为最终测量结果。

2 结 果

2.1 术前两组患者冠状动脉病变比较 两组患者入院后均由同一医师完成冠脉造影检查，同时比较两组患者受累左前降支以及边支的最小管腔直径、病变长度、狭窄百分比以及FFR值进行比较。结果发现，手术前，上述指标两组间均无明显统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术前冠状动脉病变比较

2.2 两组患者预后比较 对所有患者进行为期12个月的随访。根据患者不良心血管事件发生率进行统计，结果发现，包括死亡人数、心肌梗死、血管重建，两组间无统计学差异(均P>0.05)；而再狭窄、支架移位、心绞痛再入院发生率，PCI组较药物组更多，两组间存在统计学差异(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者预后比较[例(%)]

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化，是多重因素导致的血管血栓形成、狭窄，当累及冠状动脉时，造成心脏供血功能障碍，严重的威胁着人民的生命健康[12- 13]。而对于其诊断，缺乏有效手段。冠脉造影是目前临床上诊断冠心病的重要途径，也是金标准。对于严重血管狭窄的患者，血运重建是临床中较为常用的办法[14-15]。但是如何选择手术方案是我们所需要谨慎注意的内容[16]。冠脉分叉病变时，多在于重要的血管分叉处病变，此时选择治疗方案，并无客观、统一的标准[17]。

如何在分叉病变时选择合理的治疗方案，是我们面临的难题。支架植入术是治疗严重血管狭窄时的重要手段。经过多年的研究及临床使用，安全性及操作简单，使得能够在临床中广泛使用。但是所带来的不良事件也不容忽视，支架植入后，更容易血栓形成、神经功能紊乱、心前区不适、再狭窄，是不可避免的问题[18]。FFR即使能为临床策略提供一定的建议，但是并不是适用于所有病变。当FFR值处于0.75～0.80时，往往不能得到更有效的诊断效能，诊疗方案也备受争议[19]。传统概念上，当FFR<0.75时，提示心肌缺血，诊断准确率高达93%，需及时给予治疗措施。当FFR>0.80时说明尚未造成心肌缺血，准确率依旧高达95%。倘若FFR数值位于0.75～0.80之间时，往往不能作出高效的方案选择。而单纯左前降支血管狭窄也是临床中常见到的病变。当患者存在一定的血管狭窄及症状时，如何选择手术方案，是我们尤为重要的部分。本次研究筛选出单纯左前降支狭窄患者，所有患者FFR值处于0.75～0.80之间。均通过冠脉造影检查明确狭窄，根据患者治疗方案，分为支架组及单纯药物组。治疗前对比两组患者一般基线资料,包括性别、年龄、脂蛋白、血尿酸、炎性指标等风险因素的水平，结果均无统计学差异(P>0.05)，两组患者左室射血分数、Gensini等评估心功能及狭窄程度治疗时，也无统计学差异(P>0.05)，再次统计两组患者管腔狭窄直径、病变长度等反应病情严重程度的指标，结果仍无统计学差异(P>0.05)，然后统计患者治疗后12个月不良反应发生率，发现死亡例数、心肌梗死、血管重建等发生率两组间无统计学差异。但是统计再狭窄、心绞痛再入院发生率，支架组明显高于传统药物组。这一结果可能与支架为异物，植入后排斥反应相关，加剧了血栓形成可能，因此在同一剂量药物治疗时，再狭窄风险可能更高。而支架组同时发生支架移位，考虑与操作及患者护理不当有关。综上，经统计两组不同治疗方案患者一般情况及病变情况，均无统计学差异(P>0.05)，但预后结果提示支架组存在血栓风险加重及移位的风险，反而加剧了患者预后不良因素的发生率及风险。提示两组患者处于FFR灰色地带时，支架植入能够有效缓解患者症状，但长远并发症的发生率，存在风险[20]。

本文虽然通过一系列验证提出PCI与传统药物这两种治疗方案，在两组患者无明显基线资料差异以及患者病变血管管腔长度、宽度等，均无统计学差异。但支架组出现再狭窄、再入院风险增加，可能与支架植入后，异物排斥反应有关。与此同时增加了手术风险、辐射及支架移位的风险；相同条件下，传统药物治疗选择优于支架选择的论证，为临床介入治疗提供了新的佐证。但仍存在些许不足，如患者均为我院心内科，缺少多中心研究，存在选择性偏倚，应设计前瞻性研究，利用双盲，加强论证，为临床诊治提供新的证据。