崔永胜，陈明新

(安康市中心医院骨科,陕西 安康 725000)

椎间盘突出症属于临床多发病，患者主要的临床表现为腰背部疼痛，对其生活质量造成了不同程度的影响[1]。传统的手术治疗为开放手术、椎间盘镜手术等，虽然能够起到一定的效果，但是患者术后恢复慢，并发症多，对身体的损伤大，不利于术后恢复[2-3]。随着微创理念的进展，微创手术的不断革新，骨科手术也在寻求不断的突破，当前临床上采用椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，尤其是椎间孔成形术、经椎间板间隙入路术的进步，明显扩大了内镜手术的减压范围，提高了手术效率[4-5]。现就不同入路术应用于L5/S1椎间盘突出症患者中的效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2020年2月90例L5/S1椎间盘突出症患者。病例纳入条件[6]：患者通过影像学检查确诊为L5/S1椎间盘突出症，且符合手术适应证。①患者为首次手术治疗；②患者没有明确的腰椎结构畸形；③患者临床资料完整，且同意参与研究；④患者术前保守治疗2个月无效。排除标准：①患者拒绝签署知情同意书；②患者存在有心、肾、肝等脏器的严重损害；③患者存在沟通障碍，不能参与研究；④患者经判定为马尾综合征；⑤患者经影像学检查显示脊柱阶段不稳；⑥患者存在有严重的中央型椎管狭窄。所有患者依据抽签法分为观察组和对照组，各45例。观察组男25例，女20例；年龄24～72岁，平均(52.23±3.25)岁；病程1个月至5年，平均(2.89±0.36)年；依据椎间盘突出位置：中央型17例，旁中央型21例，极外侧型7例。对照组男26例，女19例；年龄24～72岁，平均(52.23±3.25)岁；病程1个月至5年，平均(2.89±0.36)年；依据椎间盘突出位置：中央型17例，旁中央型21例，极外侧型7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组:接受椎间孔入路方法，手术体位：侧卧位，麻醉方式：利多卡因局部麻醉；术者通过C型臂透视辅助下确定髂棘最高点与椎间盘中心连线的中心点(a点)，并在侧位透视下标记处于关节突连线c，标记一条经S1上关节突至S1椎体后上缘的斜线b。常规消毒铺单后，在正位、侧位X线透视下，使用18号穿刺针进行穿刺，并通过C型臂确认针的角度以及方向，正位片穿刺针应当超过椎弓根内侧缘，侧位片可到达S1椎体后上缘处，将导针置入其中，逐渐进行扩张，用环锯将S1上关节突外侧缘部分骨质切除，将椎间孔扩大，并将直径为7.5 mm的工作套管置入其中，沿着套管将椎间孔镜系统置入，并将脱离的椎间盘组织去除，再探查以及松解椎间盘，确认解除压迫后，用射频修复纤维环撕裂口。

1.2.2 观察组:接受椎间板组入路法，体位：俯卧位，麻醉方式：硬膜外疼痛分离麻醉；采用经椎间盘间隙入路内窥镜系统；先进行L5/S1体表定位，在L5/S1棘突间隙的重点标记一条水平线，其与身体长轴垂直；消毒铺单之后，在棘突旁开2～3 cm处将定位针插入，通过C型臂确定其是否指向L5下关节突出，通过侧位透视，确认手术阶段，确认手术切口，用尖刀纵行切开7 cm的处置与水平面的切口，逐渐旋转扩张管到L5椎板下缘的黄韧带表面，探测关节突，用C型臂再次确认位置，将扩张管去除后，沿着工作管道逐渐将内窥镜其中，在内窥镜的直视下，将黄韧带表面的软组织加以清理，再用射频消融到头贴紧L5下关节突内侧缘，逐渐将神经根以及硬膜囊暴露出来，再暴露出椎间盘，利用髓核钳将突出的髓核进行清理，最后根据患者椎间盘如初的类型，探查周围神经，避免残留髓核，并在射频刀头的辅助下，进行椎间盘消融减压以及纤维环撕裂口成形术。

1.3 观察指标 ①对比两组治疗后的手术效果以及临床效果，其中手术效果包含：手术用时以及透视次数；临床效果包含：术后半年内复发次数；②采用功能障碍指数量表(Oswestry Dability Index,ODI)进行评估[7](术前、术后半年)，包含疼痛程度、日常生活自理能力、提重物时加重疼痛程度、行走时疼痛、座位、站位障碍、疼痛影响睡眠、社会活动、旅行等，共计45分，分数越低，则代表功能障碍程度轻；采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)表对两组患者治疗后的切口疼痛情况进行判定[8](术前、术后3 d)，使用方法为，在一张纸上，画一条长为10 cm的横线，一端用0表示(无痛)，另一端用10表示(剧烈疼痛)，指导患者凭借主观感受进行标记；采用腰椎疾患治疗成绩评分表[9](Japanese Orthopedic Association,JOA)对两组患者的腰椎恢复情况进行对比(术前、术后半年)，包含自觉症状、临床检查、日常活动等，攻击29分，分数高，则代表患者腰椎功能恢复越好。

2 结 果

2.1 两组患者手术、临床效果比较 经分析，相比于对照组，观察组的透视次数明显少(P<0.05)；两组的手术用时、术后半年内复发次数相比差异不具有统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术、临床效果比较

2.2 两组患者ODI、VAS、JOA评分比较 两组术前、术后的ODI、VAS、JOA评分相比不具有统计学差异(均P>0.05)；手术后，两组的ODI、VAS评分明显低于术前，JOA评分明显高于术前(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者ODI、VAS、JOA评分比较(分)

3 讨 论

腰椎间盘突出症属于脊柱退行性病变，尤其是L5/S1椎间盘突出症占有较大的比例，临床上常用的治疗方式为腰后路椎板减压植骨融合内固定术，其从正后方入路，分离肌肉、将椎板去除，并摘除椎间盘，开阔视野，更利于减压的彻底性[10]。但是该种手术方式对患者的损伤大，术后多有肌肉萎缩等并发症，故而需要微创手术干预措施，在提高治疗效果的同时，减少对机体的损害，利于术后恢复[11-12]。

经皮内镜下腰椎间盘切除术是近些年来治疗脊柱损伤的常用微创手术干预措施，其工作通道为7.5 mm，并在手术过程中是逐渐进行扩张完成，明显缩小了手术创伤的范围，再者该手术方式在摘除椎间盘时，尽可能地减少了对周围组织的破坏，减少了术中出血量，有利于术后身体恢复[13-14]。虽然该手术方式减少了创伤，但是不代表危险性小，其从本质而言是减少生理性、心理性等创伤，改善了创面的愈合，但是由于手术的特殊性，危险性一直存在。因此在手术入路的选择上需要慎重，以提高手术效率。

经椎间盘孔入路术在治疗孔内外突出的各种椎间盘突出症等疾病有着确切了疗效，且具有组织牵拉小等优点，其关键的步骤在于将工作套管，以理想的方式置入其中[15-16]。由于L5/S1椎间盘较其他的节段特殊，常用肥大的横突或者的患者髂棘位置过高，不利于椎间孔入路穿刺。但是该部位的椎间板间隙较大，有利于工作套管以及内窥镜的置入，故而诸多研究认为实施经椎间盘间隙入路法会有较好的效果[17-18]。

该研究通过对两种不同入路方式的结果显示：两组的临床效果以及术后的生活功能障碍评分、疼痛评分以及腰椎功能评分相比均没有统计学差异(P>0.05)，提示两组的手术安全性以及有效性较为相近，因此在手术的选择上需要结合患者的具体情况进行选择，以提高治疗的有效性。翟云雷等[12]在L5/S1椎间盘突出症的研究中指出，椎间孔镜手术多通过椎间孔入路完成操作，但是对于横突肥大以及髂棘高的患者具有一定的局限性，而椎间板间隙入路较宽，S1神经为垂直走形，因此更为有效与安全，但是最后的研究结果得出，其与椎间孔镜入路的效果较为相近，但是在手术中应当注意操作手法。也有研究[19]认为对于椎管内有巨大型脱出以及高度移位型突出时，建议不使用椎间孔入路方式；若伴有极外侧型椎间盘突出症、椎间盘突出伴节段性不稳、椎间盘突出伴骨性椎管狭窄等，使用椎间板间隙入路则增加了手术的难度。故而在两种入路手术的选择上应当严格把握手术适应证，结合患者的具体情况进行手术入路的选择，促进术后身体恢复。另外，后期可扩大样本量，展开多中心临床研究，获取更全面的结果。

综上所述,在本研究中，将经侧路椎间孔、经椎间板间隙入路方式用于L5/S1椎间盘突出症患者中，只在透视次数上存在差异性，治疗效果以及安全性确切，明显改善了患者的腰椎功能以及生活能力等，故而在手术的选择上，应当严格把握手术适应证等，以提高手术的成功率。