崔 莉，王贵佐，马小萍，尚亚洲，刘 智

(1.陕西省人民医院，陕西 西安 710068； 2.陕西省交通医院，陕西 西安 710068)

黑素细胞痣(Melanocytic nevus，MN)又名色素痣或者黑细胞痣，为最常见的皮肤良性肿瘤，几乎每人都有[1]，但部分色素痣存在恶变的可能。脂溢性角化病(Seborrheic keratosis，SK)是一种良性表皮内肿瘤，该病临床表现变化较大，好发于面部、手背、躯干及上肢[2]。基底细胞癌(Basal cell carcinoma，BCC)是发生在表皮或附属器的皮肤肿瘤，恶性程度低，可呈侵袭性生长[3]。其发病率占皮肤肿瘤的65%～75%[4]，以单发多见，多发相对罕见约占2.6%[5-6]，是最常见的皮肤恶性肿瘤之一。

MN、SK、BCC主要依靠医生的肉眼诊断。皮肤镜是一种新兴的无创性辅助检查工具，可提高色素性皮肤病的诊断率，在辅助诊断色素性皮肤肿瘤中发挥重要作用[7-8]，近年来也应用于非色素性皮肤肿瘤等的诊断。本研究选取临床表征高度相似的三种疾病，旨在探讨皮肤镜对MN、SK、BCC的辅助诊断及鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2019年12月皮肤科门诊临床初诊诊断为MN184例、SK117例、BCC65例患者。病例纳入标准：①年龄、性别、病程、部位不限；②均意愿配合检查并完成组织病理活检手术；③本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究并签署知情同意书。 MN患者中男89例，女95例；年龄 22～53岁，平均(41.6±12.7)岁。SK患者中男62例，女55例；年龄36～ 75岁,平均(56.2±14.3)岁。BCC患者中男34例，女31例；年龄35～72岁，平均(61.8±16.4)岁。三组患者的一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断方法

1.2.1 仪器：手持式皮肤镜(型号:Heine Delta 20，德国海涅光学仪器公司)，佳能 EOS 600D单反数码相机(型号:600D，日本佳能公司)。

1.2.2 方法：采集初诊为三种疾病的临床照片、病史资料及皮肤镜图像。由两名医师参照皮肤镜诊断标准，采用回顾性研究，对皮肤镜图像采用盲法独立诊断。所有入组患者皮损均进行组织病理诊断。

皮肤镜诊断标准如下:①MN：网状模式、球状模式、均质模式、皮沟平行模式、纤维状模式、晶格状模式、点状血管、线状血管和无色素均质结构[9]。②SK：粟粒样囊肿、粉刺样开口、裂隙样结构、脑回样结构、虫蚀状边缘、发夹样血管等[10]。③BCC：1个阴性标准：不含色素网络；6个阳性指征：蓝灰色卵圆形巢；多发性蓝灰色小球；叶状结构；轮辐样结构；溃疡；树枝状血管。满足1个阴性标准，6个阳性特点至少具备其一诊断为BCC[11]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，计数资料用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 组织病理诊断结果 184例临床初诊断为MN的患者中经组织病理学确诊为152例，117例SK经组织病理学确诊为83例、65例BCC经组织病理学确诊为44例。三者临床肉眼诊断的符合率分别为：MN 82.6%、SK 70.9%、BCC 67.7%。

2.2 皮肤镜诊断结果

2.2.1 皮肤镜与组织病理学诊断MN的比较：对初诊为MN的184例患者行皮肤镜诊断，医师A诊断为MN 147 例，非MN 37 例；医师B分别为145例和39例。两名医师经皮肤镜诊断MN的水平经χ2检验无统计学差异(χ2=0.066，P=0.449)。医师A皮肤镜诊断的符合率95.1%，灵敏度95.4%，特异度93.8%，误诊率6.3%，漏诊率4.6%，Youden指数89.2%；医师B皮肤镜诊断的符合率94%，灵敏度94.1%，特异度93.8%，误诊率6.3%，漏诊率5.9%，Youden指数87.9%。本组资料显示两名医师皮肤镜诊断MN与组织病理诊断比较均有较好的符合率。见表1(图1)。

表1 皮肤镜及组织病理诊断MN的比较(例)

2.2.2 皮肤镜与组织病理学诊断SK的比较：对初诊为SK的117例患者行皮肤镜诊断，医师A诊断为SK 81例，非SK 36例；医师B分别为83例和34例。两名医师经皮肤镜诊断SK的水平经χ2检验无统计学差异(χ2=0.082,P=0.443)。医师A皮肤镜诊断的符合率93.2%，灵敏度94%，特异度91.2%，误诊率8.8%，漏诊率6%，Youden指数85.2%；医师B皮肤镜诊断的符合率93.2%，灵敏度95.2%，特异度88.2%，误诊率11.8%，漏诊率4.8%，Youden指数83.4%。本组资料显示两名医师皮肤镜诊断SK与组织病理诊断比较均有较好的符合率。见表2(图2)。

表2 皮肤镜及组织病理诊断SK的比较(例)

2.2.3 皮肤镜与组织病理学诊断BCC的比较：对初诊为BCC的65例患者行皮肤镜诊断，医师A诊断为BCC 42例，非BCC 23例；医师B分别为44例和21例。两名医师经皮肤镜诊断BCC的水平经χ2检验无统计学差异(χ2=0.137，P>0.05)。医师A皮肤镜诊断的符合率90.8%，灵敏度90.9%，特异度90.5%，误诊率9.5%，漏诊率9.1%，Youden指数81.4%；医师B皮肤镜诊断的符合率90.8%，灵敏度93.1%，特异度85.7%，误诊率14.3%，漏诊率6.8%，Youden指数78.8%。本组资料显示两名医师皮肤镜诊断BCC与组织病理诊断比较均有较好的符合率，见表3(图3)。

表3 皮肤镜及组织病理诊断BCC的比较(例)

A：MN临床表现为左侧颞部黑褐色结节；B：皮肤镜下可见均质模式

A：SK临床表现为左侧腋窝褐色结节；B：皮肤镜下可见粉刺样开口、发夹样血管、线状血管、点状血管

A：BCC临床表现为左眼睑下方黑色斑疹，表面破溃；B：皮肤镜下可见蓝灰色卵圆形巢、树枝状血管、溃疡等

3 讨 论

MN、SK、BCC是最常见的皮肤肿瘤，当三者具有典型特征时较易鉴别，皮损不典型时误诊率较高，需要通过组织病理检查来明确诊断。对于面部或黏膜部位，且有美容要求及不能耐受手术者，进行活检、病理检查存在一定的局限性。皮肤镜具有无创、实时、操作简单等特点，是肉眼诊断与皮肤病理之间的桥梁，在一定程度上可以减少不必要的活检，从而提高诊断的准确率[12]。

在本次研究中肉眼诊断MN的符合率为82.6%，两位医生皮肤镜诊断的符合率为95.1%、94%，灵敏度为95.4%、94.1%，特异度为93.8%、93.8%，两位医生的符合率、灵敏度、特异度及Youden指数均达到较高水平，提示两名医师皮肤镜诊断与组织病理诊断比较具有较好的一致性。误诊率均为6.3%、6.3%，误诊2例为SK。漏诊率分别为4.6%、5.9%，A医生漏诊7例，B医生漏诊9例。漏诊患者多为复发痣，镜下特征不典型。

本组研究中肉眼诊断SK的符合率为70.9%，两位医生皮肤镜诊断的符合率均为93.2%，灵敏度为94%、95.2%，特异度为91.2%、88.2%，两位医生符合率、灵敏度、特异度及Youden指数均较高，提示实验数据具有较高的真实性，两名医师皮肤镜检查显示了良好的诊断能力。误诊率分别为8.8%、11.8%，A医生误诊3例，B医生误诊4例，均为扁平疣、日光性角化、乳头瘤样痣。漏诊率分别为6%、4.8%。A医生漏诊5例为日光性角化、扁平疣、乳头瘤样痣，B医生漏诊4例为扁平疣、日光性角化。SK和先天性色素痣、乳头瘤样痣较易误诊，镜下均有粉刺样开口和粟粒样囊肿等结构特征，不能仅根据这两种表现就诊断[13]，应综合多种皮肤镜结构来诊断。SK可有多种临床表现形式[14]，早期SK又与扁平疣临床较易混淆。早期SK镜下为裂缝和脊、粉刺样开口、粟粒样囊肿[15]。扁平疣镜下为皮色或红色背景、点状出血。日光性角化镜下为毛囊口角质栓围绕白圈，红褐色背景，有假网状结构，而早期SK也可有网格样结构表现[16-17]，其结构与色素网不同，其网孔在组织病理学上对应的是向上凸起的真皮乳头，而网格样结构的网孔较色素网大，边缘常突然中断，组织病理学上对应的是富含角质的结构[18]。上述疾病在皮肤镜下均有相似结构，需仔细鉴别。故通过皮肤镜的诊断存在一定的误差性。

此次研究中肉眼诊断BCC的符合率为67.7%，两位医生皮肤镜诊断的符合率均为90.8%，灵敏度为90.9%、93.1%，特异度为90.5%、85.7%，两位医生符合率、灵敏度、特异度及Youden指数均较高，提示两名医师皮肤镜诊断与组织病理诊断比较具有较好的一致性。误诊率分别为9.5%、14.3%，A医生误诊2例，B医生误诊3例，均为复发痣及鳞癌。漏诊率分别为9.1%、6.8%，A医生漏诊4例，B医生漏诊3例，分别为鳞癌及恶性黑素瘤。复发痣误诊为BCC，皮损镜下无典型的色素痣样结构，呈现粗大的毛细血管扩张及不均一的黑褐色小球；漏诊的BCC诊断为黑素瘤，镜下表现为蓝白幕、多个蓝黑色小点、小球样结构。蓝白幕见于61.8%的重度色素性BCC[19]。黑素瘤镜下的蓝白幕结构易与BCC中的蓝灰色卵圆形巢相混淆。鳞癌患者误诊为BCC，镜下表现为溃疡、出血，粗大的血管结构。两名医师皮肤镜诊断的漏诊率均低于10%，临床上对于疑似BCC的患者，建议可先行皮肤镜初筛。不足之处为误诊率较高，两组实验均存在一定的假阳性和假阴性。造成该原因不仅与医师的经验有关，也与部分病例镜下表现复杂、皮疹特征不典型相关。因此，采用皮肤镜诊断时，需结合多种皮肤镜特征以鉴别三种疾病，降低漏诊率及误诊率[20]。

综上所述，皮肤镜辅助诊断三种疾病与组织病理诊断的一致率较高，符合率要明显高于肉眼诊断，且皮肤镜具有无创、简便、经济实用的优点，在临床诊疗中其应用价值可推广使用。