金韡 李俊龙 曹溢 王玥 张涛 宣勇

胫骨中下1/3螺旋形骨折通常由扭转低能量损伤所致，该形态的胫骨骨折常合并后踝骨折，其发生率为20.1%～92.3%[1-2]。相比于髓外固定，髓内钉具有中心性固定、对骨折端血供破坏小等生物力学优势，但由于胫骨中下1/3处髓腔宽大，该方法较难控制远端骨折块成角，导致复位困难，易出现下肢力线不良、骨折延迟愈合等并发症。阻挡钉能为骨折端提供有效的三点固定，可辅助骨折复位，维持断端稳定，有效扩大髓内钉内固定治疗骨干骨折的适应证[3]。以往研究通常为骨折首次复位不良时，使用阻挡钉进行调整复位，而预先置入阻挡钉再进行复位固定的技术鲜有报道。

本研究回顾性分析合肥市第二人民医院2018年5月至2020年6月收治的24例胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者临床资料，所有患者均采用阻挡钉预置技术，联合髓内钉及空心钉内固定治疗，术后中短期随访效果较为理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄≥18岁；②新鲜闭合性胫骨中下1/3螺旋形骨折合并单纯后踝骨折；③采用阻挡钉预置技术，并进行胫骨髓内钉及空心钉内固定治疗；④随访时间≥6个月。

排除标准：①陈旧性、开放性或病理性胫骨骨折；②有既往膝关节、踝关节手术史；③伤前存有下肢疼痛或膝踝关节活动受限。

1.2 一般资料

根据上述标准共纳入24例患者。其中男20例，女4例；年龄20～76岁，平均(47.4±15.2)岁；致伤原因为交通伤12例，摔伤8例，高处坠落伤4例；胫骨骨折AO/OTA分型42-A1型23例，42-C2型1例；后踝骨折HaraguchiⅠ型23例，HaraguchiⅢ型1例；受伤至手术时间3～9 d，平均(5.1±1.2) d。

1.3 术前评估及阻挡钉位置设计

患者入院后常规予以长踝足支具固定制动，卧床并抬高患肢，进行消肿镇痛处理，指导患者进行股四头肌等长收缩和踝泵运动。所有患者均摄胫骨全长正侧位X线片，并行胫骨中下段CT三维重建检查，评估胫骨骨折线形态及后踝骨折情况。

利用医学影像存档与通讯系统(PACS)设计阻挡钉预置点。具体步骤：在胫腓骨远端正位X线片上标定距骨冠状面中心a线，模拟髓内钉在胫骨远端位置，在髓内钉内侧平行胫骨轴线标定b线，a线与b线距离为(髓内钉直径+阻挡螺钉直径)/2，阻挡螺钉高度c线应定位于骨折线与近端锁钉之间，b线与c线的交点即为阻挡钉置钉点，见图1。

图1 阻挡钉位置术前设计，红色圆圈为阻挡钉预置位置

1.4 手术方法

采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患肢消毒铺巾。透视下钳夹固定后踝骨折块，空心钉导针从前向后固定，经C形臂X射线机透视确认骨折复位情况及导针位置，将导针从后方穿出，方便钳夹，避免开道时导针退出。顺导针做0.5 cm切口，钝性分离至胫骨前方骨面，开道后拧入合适长度的直径4.0 mm空心钉(Smith&Nephew，美国)；结合术前阻挡钉预置点定位，将直径3.0 mm或4.0 mm克氏针由前向后置入，在确定位置时用锤子将针尖适当敲入骨皮质再更换动力工具转入，这样可有效避免克氏针在骨皮质表面滑动，克氏针需穿透前后双层皮质。确认阻挡钉位置良好后可保留克氏针或直接更换成皮质骨螺钉。适当垫高膝部至屈曲30°，髌骨上缘一横指处做3 cm的切口，逐层切开至关节腔，置入髌骨下套筒，定位开口点，近端扩髓后，置入长导针，调整导针使其在远端位于踝关节力线中心，依次扩髓至合适大小，测深后插入髓内钉主钉(Smith&Nephew，美国)，此时一般仅需助手适当牵引维持力线，因为已提前预置阻挡钉，通常不需要钳夹复位断端，主钉插入后骨折在冠状位平面能获得满意复位。最后利用瞄准器分别在近端、远端置入2枚和3枚锁钉。经C形臂X射线机再次透视确认骨折复位情况及内固定位置。冲洗后，缝合各手术切口。

1.5 术后处理

术后予以多模式镇痛，12 h后进行低相对分子质量肝素钠抗凝治疗，每天4 100 U皮下注射，共7 d，以预防下肢深静脉血栓形成。术后当天即鼓励患者进行踝泵运动和股四头肌等长收缩锻炼，术后24 h鼓励患者进行主动屈膝及直腿抬高锻炼，并鼓励患者早期下床活动(患肢不负重)。术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月定期门诊随访，根据X线片复查情况决定下肢负重行走时间。

1.6 观察指标

记录患者手术时间、出血量、住院时间、患肢负重时间、骨折愈合时间及并发症(包括感染、骨折延迟愈合或不愈合、内固定失败、创伤性关节炎等)发生情况。测量术后即刻胫骨正位X线片上的冠状面力线(胫骨远端外侧角)，并记录末次随访时膝关节疼痛视觉模拟评分(VAS)、患肢踝关节背屈活动受限角度(患肢踝关节背屈活动较健侧减少度数)和美国矫形外科足踝协会(AOFAS) 踝-后足评分。AOFAS踝-后足评分：优为≥90分；良为75～89分；可为50～74分；差为<50分。

1.7 统计学方法

2 结果

所有患者均顺利完成手术，平均手术时间为(80.3±15.6) min，平均术中出血量为(75.5±21.2) mL，平均住院时间为(10.1±2.2) d。所有患者骨折端均获得满意复位。术后基于X线片测得的胫骨远端外侧角为87.5°～93.1°，平均89.3°±4.2°。所有患者均获随访，随访时间6～22个月，平均(12.7±4.3)个月。患肢开始负重时间4～8周，平均(5.4±1.6)周。所有患者骨折均愈合，平均愈合时间(3.9±1.4)个月。末次随访时，所有患者平均膝关节VAS评分为(1.4±0.5)分，患肢踝关节背屈活动平均受限角度为6.8°±1.7°，AOFAS踝-后足评分为73～95分，平均(92.3±5.8)分，其中优20例，良2例，可2例。所有患者均无感染、内固定失败、骨折畸形愈合及踝关节创伤性关节炎等并发症。典型病例见图2及下页图3。

图2 典型病例1：患者男性，20岁，车祸伤，AO/OTA分型42-C2型，HaraguchiⅠ型 a、b. 术前胫腓骨正侧位X线片 c. 术中透视，优先置入后踝空心钉及阻挡钉 d. 术后患肢手术切口大体照片 e、f. 术后即刻胫腓骨正侧位X线片 g、h. 术后7个月胫腓骨正侧位X线片，骨折愈合良好

3 讨论

胫骨螺旋形骨折是下肢常见骨折，因胫骨中下1/3处为三角形皮质骨向四边形干骺端的移行部位，骨质相对薄弱，受到扭转暴力时易发生损伤。暴力继续传导，则进一步发生腓骨中上段骨折以及踝关节损伤，多数表现为后踝骨折[4]。胫骨骨折发生时，常因小腿疼痛掩盖了踝关节部位症状和体征，后踝骨折极易被漏诊[5]，且后踝骨折通常移位不明显，在X线检查中因腓骨阻挡表现为阴性，这也是早期报道发生率相对较低的原因[2,6]。本研究所有病例均进行踝关节CT检查，可避免漏诊，并明确后踝骨折块形态。

图3 典型病例2：患者男性，40岁，车祸伤，AO/OTA分型42-A1型，HaraguchiⅠ型 a～c. 术前胫腓骨正侧位X线片d. 横断面CT影像，可见后踝无移位的骨折块 e. 术中透视显示后踝空心钉及阻挡钉置入后插入髓内钉主钉 f、g. 术后3个月胫腓骨正侧位X线片，骨痂生长良好

本研究中后踝骨折HaraguchiⅠ型占95.8%(23/24),与Mitchell等[7]报道结果相似，其研究显示后踝骨折线与胫腓骨内外侧轴线平均成角24°，可外旋患肢使后踝骨折线与X线投射角度平行，以便术中较易判断后踝骨折及其复位情况。目前对于无移位的后踝骨折是否需要手术固定，尚无统一定论。Guo等[8]回顾性分析了284例胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折临床资料，结果显示后踝骨折固定组与后踝骨折未固定组并无明显差异。但有研究显示，在髓内钉主钉插入时，髓腔压力增大，髓内钉远极可能会造成后踝骨折移位[9-10]。此外，术中后踝骨折块是否移位与后踝骨折线高度、髓内钉离胫骨远端关节面距离及髓内钉远端矢状面锁钉位置相关[11]。Kempegowda等[6]报道，先行髓内钉内固定患者后踝骨折术中移位发生率高达31%，且一旦移位，再次复位非常困难。本研究病例均优先进行后踝骨折单螺钉固定，螺钉由前向后置入，术中均未发生二次移位。也有学者进行了后踝骨折钢板固定与螺钉固定的比较研究，结果显示两者疗效无明显差异[12]。我们的经验认为，优先行单螺钉从前向后固定，操作简便，能提供后踝骨折块初始稳定，允许患者踝关节进行早期功能锻炼，疗效肯定。

Krettek等[3]最早提出阻挡钉的概念，阻挡钉能有效减小髓腔直径，扩大髓内钉的应用范围，有效辅助复位，维持下肢力线。本研究中基于术后初次X线片测得的胫骨远端外侧角平均89.3°±4.2°，与Krettek等报道结果相似。近期有荟萃分析显示，相比于单纯髓内钉治疗，髓内钉联合阻挡钉治疗长骨骨折能有效减少骨不连和力线不良发生率[13]。也有学者进行生物力学实验和有限元分析，结果显示髓内钉联合阻挡钉治疗胫骨远端骨折在抗轴向应力和扭转应力方面均优于单纯髓内钉或钢板治疗[14]。但有研究报道，阻挡钉应用可能会延长手术时间，并造成医源性骨折[15]。我们在应用预置阻挡钉技术时总结了以下经验：①术前利用PACS系统设计阻挡钉位置，可提高阻挡钉置钉的准确性，避免医源性骨折，阻挡钉一般位于骨折线与胫骨机械轴线相交的锐角象限内；②准确的开口和导针远端位置是获得良好复位的前提，联合阻挡钉即可提供有效的三点固定，有效维持骨折在冠状面的稳定；③采用髌上入路、术中体位便于X线透视及阻挡钉置入操作；④术中同时进行后踝空心钉导针及阻挡钉定位、置入操作，可有效减少术中透视次数，缩短手术时间；⑤阻挡钉置入时先敲击克氏针至骨质表面，X线透视确认位置理想后再更换电转并使克氏针穿透双层皮质，可避免直接使用电转时克氏针在皮质骨表面滑动导致定位丢失。

对于胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折，术前利用PACS系统设计阻挡钉位置，术中预置阻挡钉，可协助骨折复位，甚至无需额外的骨折复位操作，联合髓内钉及空心钉内固定，可有效恢复下肢力线，获得满意疗效。但本文为回顾性研究，样本量较少，随访时间相对较短。后期将通过增加病例数和延长随访时间，并进行相关对照研究，进一步验证此技术的优势。