王琪

广东省吴川市医共体总医院 524568

1 实践案例概况

1.1 实施背景 广东省吴川市的乡镇卫生院以前普遍存在人才缺乏、医疗设备落后、老百姓对其医疗质量也不信任的问题。群众无论大病小病都往市人民医院跑，甚至还有些跑到湛江市的三甲医院。乡镇卫生院没有人来看病，业务收入低，好医生也就难以留住，慢慢地陷入恶性循环，群众“看病难、看病贵”的问题相当严重。

1.2 案例简介 作为国家医共体试点县，吴川市在试点建设中，牵头医院吴川市人民医院以大山江分院为试点，探索了一条以联合病房和联合门诊促进双向转诊落实的紧密型医共体改革之路。努力建立双向转诊通道和转诊平台，逐步形成以人为本的闭环服务链，着力推动县级医院下沉资源，不断提升基层分院的医疗服务水平，逐步形成县域内分级诊疗格局，为人民群众提供顺畅转诊、上下贯通的连续医疗服务，群众“看病难、看病贵”的问题逐步得到解决［1］。

2 实践案例具体做法

2.1 案例详情及具体做法

2.1.1 试点先行，探索基层医改之路 2020 年7 月，吴川市人民医院在大山江分院新成立肾病内科、血液透析中心。患者的就医环境明亮、宽敞、舒适，还配有先进的空调系统和室内空气净化装置。透析治疗单元从以前的22 床扩展至43 床，尿毒症透析患者不再“一床难求”。血透中心引进了国际先进的血液透析滤过机和双级反渗透水处理系统，保障了透析用水的纯净，透析质量与救治重症血液透析患者的能力都大大提升。2020 年9 月，吴川市市人民医院在大山江分院设立综合科联合病房和联合门诊，派出高水平的医生组成医疗团队（其中2 名副主任医师、2 名医师和1 名兼职护士长）进驻主持日常诊疗，1 名副主任医师任综合病区主任，负责门诊和病房管理，兼职护士长负责病区管理，1名副主任医师和2名医师参与病区值班和门诊坐诊［2］。开展医疗服务和技术指导，规范诊疗常规，指导开展农村常见病、多发病防治、发展适宜技术，提高诊疗水平和服务质量，确保医疗安全。综合科共设有37张病床，其中6张专门接收吴川市市人民医院进入康复期治疗的住院下转患者。医疗团队承担联合查房和诊疗工作，确保了联合病房的正常运转。

2.1.2 完善“三项保障”，夯实建设基础 一是组织保障。成立以医共体总医院院长为组长、分管医疗业务的副院长为成员，17 个乡镇分院共同参与的联合门诊和联合病房运行领导小组，建立总院主导、分院协作、全市医疗系统共同参与的工作机制。同时，成立双向转诊管理中心，统筹医共体内患者上下转诊闭环服务的具体协调事务。医共体双向转诊管理中心设置在慢性疾病管理中心，负责双向转诊日常工作和管理双向转诊信息平台，负责对接各分院上转患者的入院各项安排跟踪、符合下转患者的转院与随访。11 个慢性疾病重点科室的科主任担任本科室双向转诊专员，每个分院指定1名医疗组组长作为双向转诊联络员。

二是制度保障。医共体总医院制订了《联合门诊和联合病房实施方案》等一系列文件，提供政策保障。吴川市市人民医院与乡镇分院通过签订双向转诊协议，明确双方的权利和义务。吴川市市人民医院把符合下转指征的患者下转到乡镇分院联合病房，并提供患者住院治疗情况及后续治疗康复、护理方案，确保下转患者在联合病房能享受县级医院同质化的医疗卫生服务。既可以满足患者康复治疗的需要，也能解决医院病床紧张的问题，同时进一步推进县域医共体建设，缓解群众看病难的问题。同时建立突发病情紧急转诊机制，及时将病情出现变化的康复期患者上转到县级医院。建立急救、急用药品配供机制，满足下转患者的用药需求。

三是效益保障。联合病房和联合门诊的全部收入都归分院所有，吴川市人民医院不收取任何费用。分院的业务收入（扣除药费后）上缴财政，财政全额返还分院使用。总院派出高级卫技人员到分院排班坐诊，制订了绩效补助方案，保底绩效参照吴川市人民医院原科室发放，所需费用由吴川市人民医院负责，确保他们的收入不会比在吴川市人民医院工作时少。如果努力工作的话，收入肯定比原来在吴川市人民医院工作时多。

2.1.3 加强“三项监管”，保证医疗服务质量 总院优先保障基层用人需求，不断加大基层医务人员培训力度和家庭医生签约服务，提高医护人员的业务水平。联合病房和联合门诊纳入总医院质量考核体系，配合医疗质量管理委员会各质量控制的监督、检查；接受总医院相关职能部门的监管。一是督导检查十八项医疗质量安全核心制度落实。工作领导小组负责日常监督和考核工作。将联合门诊和联合病房建设情况纳入县域医共体医疗质量同质化目标管理责任绩效考核指标，制定科学的绩效考核和收入分配机制，调动医务人员积极性。持续加强对门诊服务质量环节、住院服务质量环节、出院后服务质量环节的管理、医疗质量核心制度的落实，以满足患者对各种服务的需求，不断完善服务项目及服务质量。二是对照分院能够收治的病种目录，实施临床路径管理的病种数目，已经建立适宜联合病房的标准化临床路径。严格执行诊疗和操作规范，做到合理用药、合理检查、合理收费。三是加强对门诊和住院服务质量环节、出院后服务质量环节的管理，以满足患者对各种服务的需求。使基层群众在家门口就能享受到总院专家的技术服务，切实做到让基层接得住，让群众愿意留在基层就诊。

2.1.4 结合慢性疾病管理“三项措施”，促进双向转诊落实 一是结合联合例会，建立架构。总院慢性疾病管理中心定期与各分院召开慢性疾病管理联合例会，分析整改现存问题、推动质量控制、协调医院内外相关部门，促进双向转诊工作落实。慢性疾病管理中心组织慢性疾病管理工作者的线上线下培训会议28 场。指导大山江街道、长岐镇、振文镇等分院成立“慢性疾病管理站”，搭建慢性疾病管理组织架构。二是结合信息系统，互联互通。全市慢性疾病管理信息化系统目前已经建设完成，乡镇分院与吴川市市人民医院共用信息化系统，乡镇分院可以从公共卫生系统导入数据到康赛慢性疾病管理平台。三是结合慢性疾病筛查，建立数据库。总院和各分院加强慢性疾病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高与吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出与管理，开展机会性筛查工作。医共体总院与阿斯利康公司联合到全市各乡镇举行吴川市“城、乡、村”三位一体慢性疾病防控之“四病四癌筛查”义诊活动。利用“世界狼疮日”“世界无烟日”等开展宣传活动，不断将目标人群纳入管理系统［3］。吴川市市人民医院慢性疾病管理系统纳入康赛慢性疾病管理系统的数据已经达到93 500多人。

2.1.5 实行医共体“三项共享”，实现医疗能力的辐射及延伸 一是人才共享。通过专科共建、临床带教、业务指导、远程诊疗、教学查房、人员流动、科研和项目协作等方式，利用总医院的牵头作用，将优质医疗资源和管理理念下沉到医共体各个成员医疗机构。今年上半年总院下派了450人次到镇级分院。此外，总院作为湛江市助理全科医生培训基地，目前共为基层卫生院培训了265 名全科医生，让基层医疗技术更加规范。同时，根据实际工作需要，以医共体总院名义发出通知，分别从振文分院、大山江分院、樟铺分院、塘缀分院各借调多名医生到吴川市人民医院工作。今年6 月份吴川市发生新冠疫情，这些医生积极到隔离点参加抗疫工作，发挥了比较重要的作用。人才的合理流动，为联合门诊和联合病房的流畅运作打下坚实基础。二是设备共享。总院今年利用省财政的医共体专项经费，为镇（街）分院增补了多种医疗器械和病床，保证了联合门诊和联合病房的医疗质量。三是数据共享。总院建立远程心电诊断中心、医疗影像中心和检验中心，运用“大数据”和分院实现数据共享、检验结果互认，打通与镇、村卫生机构的“信息孤岛”和“业务壁垒”，形成村、镇、县三级立体信息圈，进一步推进分级诊疗、双向转诊、优化资源配置。

2.2 实施效果 2020 年大山江分院门诊5 057 人次、出院212 人次，业务收入约430 万元，同比增长360%，实现了井喷式发展。成立联合病房和联合门诊前的2020 年上半年大山江分院综合科住院人次4 人、收入8 454 元、床位使用率0.60%；成立大半年后，2021 年上半年住院人次244 人，收入980 585 元、床位使用率24.95%，分别增长了61 倍、116 倍、40 倍，实现了质的飞跃。2020 年吴川市二级公立医疗机构接收下级医疗机构患者859 人次，向下级医疗机构转诊患者2 562 人次，分别比2019 年增长28%和27%。2020年县域内基层门诊占比41.6%，县域内基层住院占比28.8%，县域内住院率82.9%［4］。如今，大山江分院改革成功的经验正复制到更多的乡镇卫生院。吴川市市人民医院与振文镇卫生院共建运营，在振文镇卫生院新院区设立肿瘤科及综合儿科，支持振文镇卫生院组建妇产科、综合外科病区［5］。

2.3 问题与不足 由于经费和人才不足，联合病房联合门诊制度暂时未能在全市17间乡镇分院全面铺开［6］。

3 实践案例创新点及推广价值说明

3.1 创新点 吴川市医共体建设改革试点工作中充分发挥了资源共享的优势，牵头医院与乡镇分院实施联合门诊和联合病房创新制度，实现了医疗业务的辐射及延伸［7］。

3.2 推广价值 牵头医院按照“支持基层、错位发展、效益双赢、惠及百姓”的原则，初步实现了医共体内部的不同层级医疗机构之间优质资源最大化共享，同时不断提高乡镇卫生院服务能力，让广大群众在家门口就能享受上级专家日常诊疗和保健服务，极大方便了农村群众的就医，初步实现了“小病不出镇”“大病不出县”的医共体建设目标［8-9］。