韩晓静

山东省威海市中心医院消化内科 264400

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系统常见病中较凶险的急症之一，发病率有逐年上升的趋势。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），顾名思义，是AP中最凶险的类型，因伴有超过48 h持续的器官功能衰竭而得名［1］。

尽管近年来国内外对胰腺炎基础及临床研究的深入，SAP的治愈率有所提高，但病死率仍高达12.4%［2］。SAP时，由于多种因素综合所导致的腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）或 腹 腔 间 隔 室 综 合 征（abdominal compartment syndrome，ACS）会加重胰腺自身灌注不足，从而使胰腺缺血坏死，胰周坏死物质增多、炎症因子释放再次加重腹腔高压，如此循环，最终使病情日渐加重［3］。SAP 合并ACS 的治疗尚无统一定论，现将威海市中心医院收治的1例SAP合并ACS的病例报道如下。

1 临床资料

患者男，43 岁，因“上腹痛4 h”于2020-03-05 入住威海市中心医院，入院时查体：腹部平坦，触软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阳性，肝区叩痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规白细胞计数（WBC）13.84×109/L，中性粒细胞计数（NEUT）%85.1%；肝胆胰脾肾彩超：胆囊饱满，壁毛糙，胆囊泥沙样结石，胆系扩张，建议进一步检查。考虑胆囊结石伴胆囊炎，2020-03-07 行腹腔镜下胆结石手术，术中发现胰周大量渗液，行胆囊切除+胆总管切开+T 管引流+胰腺被膜切开减压术，术后转入ICU。转入后给予抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸护胃、镇痛镇静、维持血压、输血补液、血液净化、营养支持等治疗。2020-03-08 行胸腹部CT：双侧胸腔积液，并相邻肺组织压迫性膨胀不全。胆囊术后，考虑胰腺炎，腹腔积液，患者左侧阴囊积液、左侧精索积液。2020-03-11 测腹腔内压24.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行阴囊腹股沟切开。2020-03-11 测腹腔内压23.0 mmHg，2020-03-13 测腹腔内压20.5 mmHg，复查胸腹部CT：双肺纹理紊乱、胸腔积液基本同前，胰腺肿胀较前减轻，大量腹腔积液，透明隔间腔形成。行超声引导下腹腔穿刺置管引流。2020-03-18 时呼吸衰竭，给予气管插管；呼吸道分泌物多，行纤支镜下分泌物吸引、下叶支气管灌洗；期间患者腹内压维持在18.0～22.0 mmHg。2020-03-20 行剖腹手术，术中见大网膜大部分坏死，局部有斑块状皂化斑，打开胃结肠韧带见整个胰腺几乎完全坏死，行腹腔坏死物质清除术，术后用油纱覆盖在肠管表面，将UMM 补片覆盖在油纱上，周围与腹白线缝合，用油纱覆盖切口，敷料包扎，留置左右腹膜后引流管各1 条，每日腹腔冲洗、创面换药。呼吸机撤机困难，2020-03-22 行气管切开后患者症状改善，逐渐撤机拔管、转入普通病房。

2 文献复习及讨论

在我国，胆石症仍是AP 的主要病因［1］。器官功能衰竭是引起SAP 患者死亡的主要原因。AP 相关的器官功能衰竭主要涉及呼吸、循环、泌尿3 个系统。这3 大系统的功能情况通常由改良Marshall评分来评定［4］。

SAP 时，由于肠道屏障功能被严重破坏、肠内细菌易位进而菌群失调以及高水平的内毒素等原因造成严重的全身炎性反应，加之大量的液体复苏，导致胰腺及胰周脏器组织严重水肿、渗出液增多，都可以引起IAH，随着病情进展，由于疾病消耗、营养不良导致的低蛋白血症，会继续加重水肿、导致渗出液更多，不断增多的坏死组织及原来或新发的感染，是导致腹内压进一步升高的直接原因。此外，炎症刺激肠道蠕动减慢从而出现肠麻痹、肠胀气，更加重腹内高压，从而导致ACS［5-6］。临床工作中，腹腔内压力主要通过测量膀胱内压来间接反应。当膀胱内压反复超过12.0 mmHg 时，可诊断为IAH；反复超过20.0 mmHg 并伴有新出现的器官功能不全甚至衰竭时，可诊断为ACS。

在上述病例中，患者存在胆石症，激活胰酶，引起胰腺局部及全身炎性反应。该例患者存在呼吸、循环、泌尿系统衰竭表现，转入ICU 的急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ评分24分，改良Marshall评分8分（呼吸系统4分，循环系统2 分，泌尿系统2 分），改良的CT 严重指数评分10 分，符合SAP 诊断。转入ICU 后虽经过积极的综合治疗，腹内压仍不断升高，持续超过20.0 mmHg，脏器功能损害进一步加重，出现ACS，通过渐进式实施手术，并结合其他有效的治疗手段，使患者最终救治成功。救治成功的体会如下。（1）器官衰竭的处理。针对呼吸衰竭，先后给予气管插管、气管切开，应用呼吸机辅助呼吸，通过血气分析、指脉氧等指标调节呼吸机参数；分泌物多时，行纤支镜下分泌物吸引、下叶支气管灌洗以保持气道通畅、维持氧合；针对循环衰竭，早期给予液体复苏、应用血管活性药物调节血压，通过监测生命体征、出入量调节循环血容量；针对肾脏衰竭，给予血液净化治疗，保证机体代谢废物及时排除体外。（2）抗生素的选择。胆石症早期易合并革兰阴性杆菌感染，由于长期卧床、深静脉置管、导管引流、应用呼吸机、血液净化，易合并坠积性肺炎、导管相关性感染、呼吸机相关性感染、血源性感染等，通过监测生命体征、复查炎症指标，结合患者药敏学结果，先后应用哌拉西林钠他唑巴坦钠、替硝唑联合氟康唑，美罗培南、利奈唑胺联合氟康唑控制感染。本例患者病情危重，抗生素覆盖较全面，感染控制后及时停药，避免产生耐药及菌群失调。（3）肠内营养。早期采用肠内营养有利于及早恢复肠道功能、修复肠黏膜屏障［7］。有文献指出，只要患者的胃肠动力能够耐受，入院后可尽早实施肠内营养［8］。本例患者转入ICU 后3 d 即开始留置鼻空肠管，从鼻饲肠内营养混悬液（SP）250 ml 到肠内营养乳剂（TPF）750 ml 逐渐过渡。在肠内营养液的选择方面，消化程度由简入繁，量由少至多，逐渐过渡有利于肠道功能恢复。（4）ACS 的处理。有文献指出，当腹腔内压持续或反复≥12.0 mmHg 时，推荐采用包括胃肠减压、腹腔积液引流、控制循环血容量、改善肠道功能等方法在内的非手术治疗，以期使腹腔内压维持在＜15.0 mmHg 的目标值［9］。在经过积极的非手术干预治疗后，若患者的腹腔内压仍超过20.0 mmHg，并且同时合并其他器官功能不全甚至衰竭时，应考虑更为有效的外科干预治疗，甚至剖腹手术减压［10］。在本例病例中，腹腔内压持续超过20.0 mmHg，先后选择胃肠减压及控制循环血容量、超声引导下腹腔穿刺置管引流、剖腹行腹腔坏死物质清除、开腹减压等治疗降低腹腔内高压。

既往对于SAP 合并ACS是否手术，何时手术，选择何种手术存在争议，目前看来，如果非手术治疗效果不佳，可以尝试渐进式手术，直至开腹。术后应注意放置引流管，对坏死物质冲洗、引流，同时对临时关闭的腹腔常规换药，避免再次感染。