谭玉凤 陈丽花

广州医科大学附属第一医院重症医学科 510000

肺移植技术自问世以来，数量持续增长［1］，供体日趋紧缺，小儿尤甚［2］。肺移植是治疗儿童终末期肺部疾病的最佳治疗方法［3］。由于供体短缺严重阻滞了儿童肺移植的发展。器官捐献作为扩大器官来源的重要组成部分之一，在一定程度上缓解我国器官短缺的问题［4］。除此以外，临床上通过对成人肺进行肺叶切除术后移植至儿童，然而成人供肺移植手术难度大、并发症多，术后治疗与护理难度更大［5-6］。儿童作为特殊群体，在面对特殊的治疗环境中所承受的痛苦体验，有时比成人产生的心理状态变化更大［7］。本院将1例成人供体成功移植给9岁儿童，术后顺利度过急性排斥、感染关并平稳转至普通儿科病房，现将案例报道如下。

1 病例分析

患儿女，9岁，因“确诊系统性红斑狼疮7个多月，反复发热、气促4个多月”入院。患儿2018年7月于中山大学附属第二医院确诊系统性红斑狼疮，予甲强龙治疗定期复诊，逐步减少激素用量。4个月前患儿无明显诱因出现发热，热峰38.5℃，口服退热药后体温可降至正常，余无特殊，遂至当地门诊就诊，予静脉滴注免疫球蛋白及头孢呋辛，口服奥司他韦抗病毒，后患儿出现呼吸明显气促，遂至中山大学附属第二医院住院治疗，入院后患儿气促、呼吸费力明显，面罩给氧下血氧情况仍不稳定，后行气管插管呼吸机辅助通气［吸入氧浓度（fraction of inspire O2，FiO2）95%～98%］，血氧饱和度逐步下降至85%～93%，住院期间患儿反复发热，先后予抗感染、血液滤过及输注干细胞；患儿气促明显，血氧欠佳，以“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、气胸、系统性红斑狼疮”于2018年12月10日到本院儿科进一步治疗。入院诊断：重症肺炎；弥漫性肺间质性疾病（纤维化？）；呼吸窘迫综合征；气胸；系统性红斑狼疮。入院后患者查CT示：两肺多发间实质性炎症，两肺多发肺大泡，右侧气胸，右肺压缩20%～30%。经内科治疗无效，有行肺移植术手术指征，完善相关检查，无明显手术禁忌证。于2018年12月14日在手术室全麻及体外膜肺氧合（ECMO）支持下行双肺移植术+供体肺切除术。供体为37岁男性，脑血管意外致脑死亡。通气时间1 d，手术时间为440 min，术后留置胸腔引流管4条，转入ICU做进一步治疗。转入后查体：库欣面容，满月脸，麻醉未苏醒，双瞳孔等圆等大，对光反应迟钝，四肢皮肤明显苍白；全身皮肤花斑样改变，可见散在脱屑，髋关节及膝关节可见妊娠纹样皮疹。气管插管接呼吸机辅助通气，血氧饱和度88%，体温36.3℃，脉搏132次/min，呼吸频率25次/min，无创血压90/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率132次/min，律齐。转入后继续呼吸机支持，予镇痛镇静，抗感染，纤维支气管镜引流，甲强龙、他克莫司、骁悉抗排斥，予维持内环境稳定、抗心衰、严格液体管理等对症支持治疗，患儿病情逐渐稳定，术后第20天顺利转儿科继续治疗。

2 护 理

2.1 环境准备 （1）使用层流净化系统，患儿单间正压房放置，房门须常关闭状态，减少出入病室的次数，减少无关人员出入，病室不超过5人。（2）患儿床单、被套及病员服均消毒灭菌后使用；食物、水果、洗面毛巾、水杯、饭盒、便器等消毒后再用。（3）每天用1 000 mg/L含氯消毒液毛巾擦拭床单位、治疗车以及常用仪器的表面，2次/d；同样浓度消毒液拖洗地面，3次/d［8］。（4）医护人员严格遵守标准预防原则，执行保护性隔离的规范流程，认真执行手卫生时机，各项操作都须按照无菌技术进行。（5）室内垃圾及患儿排泄物应及时清理。

2.2 加强术后重点病情观察及处理

2.2.1 血流动力学的监测 肺移植术后患儿通过中心静脉压、Swan-Ganz导管及动脉导管监测血流动力学。（1）患儿术后返回ICU，护士严密观察病情变化及生命体征，包括中心静脉压、肺动脉压、有创血压、心率等，严格液体管理，精准记录出入量，以便分析病情时提供可靠依据。（2）测中心静脉压前先检查加压袋的压力、传感器的位置和患儿的体位，根据异常数据或波形做出及时处理。（3）保持Swan-Ganz导管通畅，用0.9%生理盐水接加压袋，加压至300 mmHg；为预防感染，Swan-Ganz导管在术后72 h内应拔除。（4）严格控制输液速度及入量，做好出入量记录，做好液体管理。在循环稳定情况下，预防肺水肿的发生，尽可能保持负平衡状态。患儿转入ICU当天，镇静镇痛状态，Richmond躁动-镇静评分（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）-3～-2分，脉搏120～150次/min，无创血压90～125/52～60 mmHg，肌钙蛋白I、肌酸激酶MB同工酶及肌红蛋白高，心电图可见ST-T改变，考虑与手术时间长组织灌注不足有关，为维持收缩压120 mmHg，予去甲肾上腺素升压、小剂量倍他乐克降心率以及补液，保证血流动力学稳定。术后48～72 h内，在维持有效循环的情况下，减少液体输入，保证负平衡，当量入为出正平衡时，循环稳定，中心静脉高时通知医生，看是否需要利尿治疗。术后第6天，患儿维持现有的抗排斥、机械通气、循环及液体管理的基础上，心率偏快，150～160次/min，在加强镇静镇痛、予倍他乐克加量及调整抗生素方案后，心率、血压可下降，结合心脏彩超及胸部CT结果，考虑心功能不全，进一步控制液体量。此外因患儿有肺动脉高压表现，使用前列地尔舒张肺血管及米力农抗心力衰竭治疗交替使用。患儿其后在ICU治疗，采用降肺动脉压抗心力衰竭，小剂量利尿治疗，心率和血压基本稳定，出入量基本平衡。

2.2.2 呼吸监测

2.2.2.1 返回ICU后立即接呼吸机通气 术后当天，患儿停留经口气管插管接呼吸机辅助通气，设置正确呼吸机参数，间歇正压通气（intermittentpositiveventilation，IPPV）模式：FiO2100%，潮气量（tidal volume，VT）320 ml，频率（frequency，F）25次/min，呼 气 末 正 压 通 气（positive end-expiratory pressure，PEEP）10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），护理重点为注意观察有无人机对抗、呼吸机异常报警及患儿呼吸有无费力。术后第1天，患儿能进行点头等肢体语言进行应答，监测外周血氧饱和度波动于96%～100%，RASS评分-2～-1分，血气结果较前改善，考虑肺通气、氧合逐步改善，下调呼吸机参数。术后第6天，呼吸机辅助呼吸（IPPV模式：FiO250%，VT 280 ml，F 16次/min，PEEP 5～7 cmH2O），维持原有的呼吸机模式下，呼吸稍快，外周血氧饱和度波动于97%～99%，可能与心率增快有关，遵医嘱予降心率对症治疗后，呼吸较前平顺。在其后ICU治疗，呼吸机方面：患者氧合可，继续同前肺保护通气策略，患儿呼吸机PEEP较高，呛咳时，须及时打开气道，防止气压伤。

2.2.2.2 保持呼吸道通畅 护士应密切监测患儿的气道峰压，定时听诊双肺呼吸音，按需吸痰，保持呼吸道通畅；为患儿行气道内吸痰时，前后均予智能吸痰2 min，每次吸痰时间不超过15 s，吸引负压为250～300 mmHg（0.33～0.40 MPa），并选取8号硅胶管。每次吸痰时均需观察和记录痰液的颜色、量和性状。患儿术后当天，痰液为大量的黄白稀薄痰；术后第2天后，为少到中量白色稀薄痰。如有异常，应及时报告医生。

2.2.2.3 纤维支气管镜的应用 患儿返回病房后立即应用纤维支气管镜吸痰，及时吸出患儿气道深部的痰液和残留的血液，也可直观地观察移植肺吻合口的状态。在以后的治疗中，为观察气道情况及加强气道痰液引流，每天配合儿科医生于床旁行纤支镜检查1次，每次可吸出中量白色稀薄痰。

2.2.2.4 保持胸腔引流通畅 准确记录每小时胸液量、颜色及形状，定时挤压引流管，防止引流管阻塞。患儿手术当天，停留左右上下各两条胸管，可引出暗红色液体，伤口周围未触及皮下气肿，胸管未见气泡溢出，水柱波动存在。术后第3天，左上胸管引出5 ml暗红色液体，左下胸管引出180 ml暗红色液体，右上胸管引出5 ml暗红色液体，右下胸管引出180 ml暗红色液体，随呼吸无气泡溢出，患者双侧上胸管引流量少，颜色淡，床边胸片提示可拔除双侧上胸管。

2.2.3 管道护理 各项侵入性操作须用中高效消毒剂（氯己定、安尔碘等）消毒皮肤。（1）各类管道严格遵守更换时间要求，其中输液装置及三通管应每天更换；动静脉导管的敷料应每3 d更换1次，如有卷边、松脱、渗血则随时更换；一次性水封瓶每天更换；一次性带双加温的呼吸机管道每2周更换1次，注意观察冷凝水。（2）每天予稀释后的高锰酸钾液行会阴抹洗，防止尿路感染。

2.2.4 排斥反应监护 排斥是器官移植特有的现象，如不能及时发现、正确判断、及时地处理，可导致死亡。因此，掌握排斥反应的症状及表现过程，以便对患者微小变化引起重视至关重要。美国斯福大学移植中心认为一般来说比基础体温高0.5℃就有排斥反应的可能，急性病容、症状出现迅速精神萎靡或者烦躁、震颤、抽搐、胸痛、食欲不振、可闻胸膜摩擦音、明显呼吸困难、血氧饱和度低、灌注量减少等，均为早期排斥反应的表现，护士应注意观察患者的体温、呼吸、精神状况、主诉及各种检查结果，以及早发现、早治疗，在急性排斥时要严格记录患者的生命体征、排斥症状，做好资料积累。本例患儿在ICU监护治疗期间未出现免疫抑制剂相关的排斥症状。

2.2.5 免疫抑制剂的使用 护士应全面掌握各种药物的药理作用及不良反应，严格遵医嘱按时、按量给药，正确监测免疫抑制剂血药浓度。本患儿使用抗排方案“普乐可复12 h+米芙q12h+甲泼尼龙qd”，动态复查普乐可复血药浓度，要及时调整药物的剂量，避免药物有与剂量相关不良反应的发生。

2.2.6 营养支持 肺移植患儿使用大量的抗感染药物及免疫抑制剂，可导致食欲的改变，可能造成高血糖、高血压、水肿、低蛋白血症的发生，因此，合理指导患儿的饮食尤为重要。患儿营养支持途径为日常膳食加间断联合肠外营养支持，请营养科会诊，根据患儿的胃肠功能情况、所需的热卡以及白蛋白情况调整进食量。因为患儿使用镇静药物，使胃肠功能减退，所以会存在胃潴留及腹胀的现象。术后每天静脉输注人血蛋白150 ml，术后第6天减量至每天50 ml。

2.2.7 床上活动呼吸功能锻炼 （1）术后当天，由于患儿使用镇静镇痛药物，RASS评分-3～-2分，因此只能由护士协助q2h翻身运动。（2）手术后第2天，护士协助患儿坐起、床上活动，拍背，并保护伤口，患儿配合咳嗽咳痰，将痰尽力咳出。患儿RASS评分-2～-1分，白天的时候护士抬高床头＞30°，有利于引流。患儿行双肺移植术，咳嗽反射较弱，因此，需要护士定时予负压吸痰。（3）手术后1周后，患儿精神状态可，根据其身体情况决定是否下床，下床后由护士搀扶，患儿床边站立片刻，无不适后根据体力或先坐床旁椅子上，待耐力增加，可予室内行走。因为本例患儿双下肢术前肌力为1～2级，所以这一措施未能开展，故改用床上踩单车。本科室专门为肺移植患者引进一台可主动和被动运动的MOTO单车。每天由管床护士协助患儿踩单车，运动时长为15～30 min，记录患儿踩单车前后的心率、血压的变化。在执行2 d后，因为患儿心率、呼吸较前增快，所以暂停该运动。（4）请针灸科及康复科的医生协助进行功能锻炼。针灸科医生对患儿的穴位针灸和电疗刺激，康复科医生为患儿予踝泵运动，具体实施如下。跖屈：将脚趾向下朝足底屈曲，保持5～10 s；背伸：将脚趾向上朝腿部弯曲，保持5～10 s；绕踝：以踝关节为中心，做360°环绕，保持动作幅度最大，频率10～20次/min；每个动作重复20次，每日2～3次，强度以患儿耐受为宜。经过针灸科及康复科介入后，患儿的肌力较前改善。

2.3 术后心理护理 （1）患儿肺移植术后回监护室，各种操作前与患儿进行有效沟通，取得理解，实施保护性隔离［9］。每天探视时间只有30 min。患儿清醒能交流时，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，无法口述与医护人员交流，因此本科采用写字板、图片、约定手势等方法与患儿交流。面对陌生的环境，见到的是医护人员而不是父母，患儿表现出经常哭闹、需要找妈妈，因此本科护长专门安排年资高、已为人母经验丰富的护士，对患儿实施连续性监护，以减少患儿的陌生感。当患儿哭闹厉害的时候，拒绝治疗，与主管医生沟通后，可让其妈妈进入病房安抚患儿，哄患儿配合治疗。（2）家属自备收音机，让家属下载患儿喜欢的音乐、故事等，放松并缓解焦虑情绪；准备1～2个全新玩具，陪伴患儿；该患儿喜欢画画，在术后恢复期，选择合适的绘画本，让患儿自由发挥，并时常鼓励和肯定其作品，让患儿感受到医护对其关爱，缓解其在陌生环境中的紧张情绪。探视时间，护士积极主动与家属沟通患儿病情变化，与医生共同查房，相互沟通，评估护理方案及实施效果，协同解决患儿问题。（3）肺移植术后因身体症状和心理压力的干扰，患者睡眠质量通常不高。Dew和DiMartini［10］研究指出，睡眠质量不佳是导致术后患者产生心理问题的原因之一。因此，本科注重为患儿营造舒适环境，保持病房光线柔和，病房放置时钟，区分白天和黑夜，集中安排治疗和护理时间，以保证睡眠质量。此外，避免患儿出现昼夜倒置或者生物钟絮乱，并为患儿编排作息表，例如每天13：00—14：00和22：00—07：00为休息时间，其余为康复锻炼及治理护理时间；同时营造舒适安静的入睡环境，减少噪音并设专人护理。

3 小 结

成人供肺肺移植并发症多而复杂，而儿童肺移植在解剖、生理和心理上与成人不同，护理难度大，本院开展的儿童肺移植尚少，该患儿由儿科和ICU医护团队共同护理下，针对患儿具体情况，提供有计划、有针对性的个体化、多样化的整体护理，顺利转回儿科病房继续治疗。