何思锦，刘明，顾力华，陈奇刚，李黛颖，刘朵，谢青，司林阁，代宇杉，李鹏程

1.昆明市中医医院，云南 昆明650500；2.云南中医药大学，云南 昆明650500

国医大师张震乃名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴专家，我国研究证候学的先驱学者之一，创建了云岭中医疏调学派，倡导“疏调气机”为中医药内治大法之一，在维护肝正常疏泄功能的同时辅以健脾补肾［1］。目前，该学术思想广泛应用于心血管、消化、呼吸、泌尿及生殖系统疾病的论治，并已获得良好的临床疗效，但“疏调气机”学术思想运用于中风病论治的探讨未见报道。本文以“疏调气机”学术思想为指导，浅析其对中风病的辨证思维，以期为中风病的治疗提供新思路。

1 “疏调气机”学术思想

张老继承了中医学肝、脾、肾等脏象相互间功能紧密联系的理论，根据60余年中医药临床诊疗实践经验与领悟，提出“欲求临床疗效的提高，勿忘对病体气机之疏调”［1］，逐渐形成了“疏调气机”学术思想，认为在疏利肝气的同时，还应适当地维护人体先后天之本以佐其所宜，从其所利［2］。

气是构成人体的最基本物质。《素问·天元纪大论》曰：“在天为气，在地为形，形气相感而化生万物矣。”《素问·宝命全形论》曰：“天地合气，命之曰人。”清代喻昌《医门法律》曰：“气聚则形成，气散则形亡。”气的不同类型对应于人体的五脏，达到人和天地相应，天人合一的境界。如《素问·阴阳应象大论》所言：“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。”气由先天之精、水谷之精和自然界清气构成，布散于全身肌肤腠理、经络、脏腑等组织器官中，其周而复始的运动对维持人体生命活动至关重要。气的运动称之为气机，气机正常则气的升降出入和谐平衡，也就是气机调畅。正如《素问·六微旨大论》所言：“非出入无以生长壮老已，非升降无以生长化收藏。”若气机失常则气的升降出入关系紊乱，即气机失调，表现为气滞、气陷、气逆、气闭、气脱等病理状态。正如张景岳所言：“凡病之为虚、为实、为热、为寒，至其变态，莫可名状，欲求其本，则一气字足以尽之。”因此，疏调气机能够使人五脏元真通畅，恢复正常生命活动。

张老认为，疏调人体气机的核心在于疏肝理气。肝属木，体阴用阳，性主疏泄条达而恶抑郁，木气冲和条达，则人体气机能条畅运行。正如朱震亨《格致余论》所言：“司疏泄者，肝也。”同时先天之本肾所藏先天精气和后天之本脾所化生的水谷精微共同化生元气，元气通过三焦布散全身，内而五脏六腑，外而肌肤腠理，为人体生命活动原动力的源泉。若脾失健运，水谷精气化生无源，肾间元气不充，元阴匮乏，水不涵木，肝失濡养则无正常疏泄之力［2］。由此可见，“疏调气机”学术思想是以疏调肝的气机为主体，同时辅以固护脾肾，而并非单纯的疏肝理气解郁。

2 从“疏调气机”角度论治中风病

2.1 肝脾肾与中风病的相关性

2.1.1 肝与中风病的关系首次提出肝与中风存在密切关系的是宋代医家许叔微。他认为，肝虚受风，风邪扰动而魂散不守，为后世中风类疾病肝风内动学说的建立提供了基础。清代缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中指出肝阴虚与中风的关系，如其言：“其地绝无刚猛之风……真阴即亏，内热弥甚，煎熬津液……亦致猝然僵仆类中风证，或不省人事，或言语謇涩，或口眼歪斜，或半身不遂。”清代叶天士提出“肝阴虚，阳化内风”理论，将肝与中风的关系逐渐深化。清后期，汇通学派代表人物张伯龙指出：“今西国医家，以中风证为血冲脑气筋病，谓人身知觉、运动，皆主于脑……盖皆由木火内动，肝风上扬，以致血并走于上，冲激前后脑气筋，而为昏不知人，倾跌猝倒，肢体不用诸证……其虚者，则真水不足，不能涵木，肝阳内动，生风上扬，激犯脑经，因而口眼斜，手足搐搦，口不能言，或为僵仆，或为瘫痪［3］。”明确阐述了中风是由肝风内动或肝阴虚、肝阳上亢所致。现代医家从现代医学的角度探讨了中风与肝之间的关系，认为脑动脉粥样硬化是引起中风的重要因素，而影响动脉粥样硬化的主要原因如血脂异常和胆红素异常均与肝胆功能失调有关［4］。

2.1.2 脾与中风病的关系中风急性期病因病机的论述多集中于风、火、痰、瘀等方面［5］，该期的治疗多以寒凉开窍醒神为主，此类药物用久易损伤脾胃，此时应加用健脾益气之药。而中风病后遗症期，多数医家认为，其病因病机主要是虚证、血瘀、痰浊，由此提出了从“脾”论治中风病可以起到扶助正气、祛瘀生新、驱邪而不伤正的思想［6-7］。亦有医家从现代医学角度分析了脾与中风的关系［8］，提出引起中风的危险因素如高血压、高血脂、高血糖均与脾有关［9-11］。

2.1.3 肾与中风病的关系金代刘完素开创了中风从肾论治的先河。在《黄帝素问宣明论方·瘖痱》中运用地黄饮子治疗舌强不能语、足废不能用之瘖痱证。王华等［12］提出，肾虚是缺血性中风的基本病机。其他医家从神经内分泌的角度研究了脑与肾的关系，证明中医肾虚证影响下丘脑-垂体-肾上腺轴。中风病发病中，丘脑-垂体-肾上腺轴相关激素均会出现升高的变化，垂体释放的促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质释放的皮质醇能够加重神经元的损伤与坏死，增加脑损伤的范围与程度［13］。地黄饮子加减方能够改善丘脑-垂体-肾上腺轴的紊乱状态，抑制细胞凋亡，发挥脑保护的作用［14］。

2.2 “疏调气机”学术思想运用于中风病的合理性历代医家从肝、从脾、从肾充分阐述了中风病的病因病机，由此可见中风病与肝、脾、肾三脏存在必然联系。目前，少数医家从肝、脾、肾三脏论治中风病，遣方用药均取得不错疗效。孔嗣伯教授认为，中风病恢复期应柔肝缓急、健脾调肾［15］。徐敏华教授提出，治疗中风病应“平肝降逆调脾肾，轻灵通窍畅气机［16］。”与本文疏调肝气为主线，佐以补肾、调和脾胃的“疏调气机”学术思想来论治中风病不谋而合。

人类正不断经受着来自社会和自然界一些不良因素影响导致的健康危害，常处于“百忧扰其心”的状态［2］，情志不遂而致肝气不畅，若大怒之下，则易发中风。正如《素问·生气通天论》所言：“大怒则形气绝，血菀于上，使人薄厥。”同时，五志过极，七情内扰，则阴血暗耗。肝为藏血之脏，肝血暗耗，肝肾同源，日久肾阴亦亏，则肝肾阴虚风动上犯于脑而致中风。《临证指南医案》言：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”肝在体合筋，体阴而用阳，若肝血不足，则疏泄气机失常导致筋失所养出现肢体麻木不仁、屈伸不利、痉挛拘急等肢体功能障碍。肝气不畅还易变生中风后并发症，如肝气郁滞所致的中风后抑郁；肝气横逆犯脾胃而致的中风后胃肠功能紊乱；肝失疏泄，气不行水，水液输布障碍则可致偏瘫肢体肿胀。治疗时应以疏解肝郁、条畅气血之药为君药。

后天之本脾，气血生化之源，脾胃受损，气机升降失调，气为血之母，气机不畅不足以推动血运行，而致瘀血内生于脑窍发为中风。王清任《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”脾主运化，在体合肉，主四肢，脾气虚弱，脾失健运，日久水湿内停，聚湿生痰，留于四肢，阻滞经络，肢体失却濡养而见肢体肿胀疼痛，按之凹陷等阻滞之象；留于肺脏，易导致中风后并发肺部感染，表现为咳嗽、咳痰、气喘。明代李中梓《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”中风后多遗留有饮水呛咳，吞咽困难，造成水谷难入。脾胃化生无源，日久造成脾胃虚弱，升清无力，不能为胃行其津液，饮食水谷精微物质不能布达于四肢，四肢失却濡养而见肌肉消瘦、无力，运动功能失常。正如《素问·太阴阳明论》言：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不能禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾气虚弱，气血生化乏源，易出现中风后嗜睡、神疲乏力、气弱懒言，治疗时应辅以益气健脾养血之药。

脑与肾从功能和结构上均有着密切联系。肾通过督脉和足太阳膀胱经与脑相连，肾藏精，精舍志，髓由精化生，肾精足则髓足，髓足则脑充。《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极肾中之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”若肾阴精不足则导致肾水不能制心火，使得心火亢盛，火性炎上，灼伤血络，血离经而成瘀血，或肾阳不足，寒气内生，水液凝聚而成痰，表现为中风后失眠、腰酸耳鸣、五心烦热，或四肢清冷、尿频尿失禁或痰多而黏、关节酸痛、舌下脉络曲张等。治疗时应辅以补命门、益精气、强筋骨之药。

综上所述，对于主症为半身不遂、肢体萎软或拘急肿胀，兼症为情绪不畅、咳嗽咳痰、失眠、尿失禁等症的中风病，可以疏肝理气为主线，辅以固护脾肾的“疏调气机”学术思想为指导进行辨证论治。

3 结语

目前，多数学者均从风痰阻络、气虚血瘀、肝肾阴虚等方面对中风病进行辨证论治。本文基于“疏调气机”学术思想，认为以疏利肝气为核心，辅以固护脾肾在治疗中风病上具有一定指导意义。目前，“疏调气机”学术思想运用到临床诊治中风病已获良效，但所拟中药复方还需进一步完善。随着“疏调气机”学术思想的不断深入探究以及相关动物实验和临床研究的开展，将有利于进一步阐明该思想在中风病论治的有效性。