赵少英，许二平

1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州450008；2.河南中医药大学，河南 郑州450046

世卫组织有关资料表明，糖尿病作为一种临床常见病、多发病、慢性病，其患病率、致残率和致死率以及对健康的危害程度已居慢性非传染性疾病第3位，预测未来数年内将继续猛增，成人发病总数将超过5亿［1］。新增病例主要集中在中国、印度等发展中国家，其中我国患病人数逐年高速增长［2-4］。糖尿病已成为全球性重大公共卫生问题［5］。由于糖尿病临床治疗需要患者终生严格控制饮食及持续用药，很多患者会产生心理障碍，主要表现为抑郁、焦虑、强迫症、恐惧症等。糖尿病患者心理障碍的发生率高达30% ～50%［6］。抑郁是糖尿病心理障碍最为典型和普遍的症状之一，Duan等［7］指出，在新确诊的糖尿病患者中30%左右患过抑郁症，国内报道2型糖尿病患者合并抑郁症的患病率为27.71%［8］。而糖尿病与抑郁症之间的关系是相互的，糖尿病会加重抑郁症，而抑郁又会影响患者的血糖［9］，并显著降低糖尿病患者治疗的依从性，从而形成恶性循环，给糖尿病的临床防治带来巨大挑战。

现代医学在抑郁症治疗方面取得了一定的进展。20世纪50年代后期以来，抗抑郁药物由第一代苯己肼发展到第三代的氟西汀、舍曲林等，已普遍用于抑郁症的临床治疗。但随着对抑郁症认识和治疗的不断深入，发现抗抑郁药物长期应用具有不良反应、药物依赖性、停药后复发及服药程序复杂等弊端，而糖尿病合并抑郁的西药治疗易导致体质量增加、糖代谢紊乱，加重病情，严重限制了其临床推广和应用。中医以“整体观念”为指导思想，强调“天人相应，形神合一”，治疗抑郁症有独特优势。中医学无抑郁症的病名，但根据其临床证候、发病转归等，可将其归属于“郁证”“百合病”“脏躁”“不寐”等范畴。“郁证”早在《黄帝内经》中便有了比较系统的记载，历代医家也多有论述，散见于古医籍“癫狂”“脏躁”“百合病”等病证中。历代医家积累了丰富的临床实践经验，留下了柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸、甘麦大枣汤、酸枣仁汤、温胆汤、六郁汤等众多经典名方，现代医家运用这些方剂治疗抑郁症取得了较好的疗效［10-11］，开展中医药防治糖尿病抑郁研究具有广阔的应用前景。

1 中医药防治糖尿病抑郁之实践

1.1 中医基础研究病因病机方面，周帆［12］从脾失健运、痰浊内阻入手，运用中医辨证论治理论，为糖尿病抑郁的防治提供了新思路；程大伟等［13］通过临床对治疗脾肾阳虚型糖尿病抑郁的疗效观察及对比，整理、思考、总结出河车路行罐配合擦法治疗脾肾阳虚型糖尿病抑郁的理论依据；刘娟等［14］认为糖尿病合并抑郁、焦虑症的病机可归属于“肝郁致消”“因病而郁”等范畴；王森［15］认为糖尿病合并抑郁症气机郁滞是变生他证的病理基础，与心、肝、脾、肾等脏有关，气机郁滞、脾失健运、气血亏虚及肝肾阴虚为其主要病机。

证候分布方面，杨晓晖等［16］对230例2型糖尿病患者进行调查，结果显示肝郁气滞证和血瘀脉络证是其常见中医证候；肖文等［17］对80例糖尿病伴抑郁障碍中医证候特点分析，以痰郁气滞最多，其次是气阴两虚证；汪颖珏等［18］对110例糖尿病合并抑郁患者中医证候进行分析，结果显示以虚证为主，大多数患者有虚实夹杂的表现，临床上本虚以气虚、肾虚、气阴两虚为多见；刘聪敏［19］对116例2型糖尿病伴抑郁状态中医证型进行聚类分析，结果分为气阴两虚、肝郁脾虚、阴阳两虚、瘀血阻络4个证型。

目前，对糖尿病抑郁的中医基础研究取得了一定的进展，但尚未形成系统的病因病机理论和中医证候分类及判定标准共识，极大限制了其中医理论的临床指导性。

1.2 中医临床研究临床研究方面，研究者多运用不同方药进行临床观察，疗效较好。丛伟东等［20］应用艾司西酞普兰联合疏肝解郁胶囊治疗2型糖尿病伴发轻、中度抑郁，并与单用艾司西酞普兰组对照，结果显示，中西医联合治疗安全有效，不良反应小，依从性较好；谢燕贤等［21］应用补心丸治疗糖尿病伴抑郁焦虑症患者，结果显示补心丸可显著增加糖尿病伴抑郁焦虑症患者血清褪黑素水平，改善患者的抑郁症状，且安全性较好；吴文霞等［22］运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗2型糖尿病痛性神经病变伴抑郁，结果显示柴胡加龙骨牡蛎汤可明显缓解患者的疼痛程度，改善抑郁状态，临床疗效良好，不良反应少；石玉丰等［23］通过对耳针与解郁汤联合胰岛素治疗女性更年期糖尿病抑郁焦虑症患者进行临床观察，结果发现，耳针与解郁汤加减联合胰岛素治疗具有调节脏腑、改善机体生理功能的作用；李光善等［24］应用加减化瘀解毒方联合西药治疗糖尿病周围神经病变伴抑郁障碍60例，结果显示，加减化瘀解毒方联合西药可改善患者症状、神经传导速度及抑郁障碍，临床疗效肯定。此外，还有加减一贯煎［25］、加味黄连温胆汤［26］、加味酸枣仁汤［27］、解郁丸［28］、九味镇心颗粒［29］、交泰解郁方［30］、养心开郁汤［31］、血府逐瘀汤加味［32］、旋覆理血汤［33］、逍遥散［34］、当归芍药汤［35］等相关中药的临床研究。

其他疗法相关研究，如刘爱玲等［36］应用耳穴压豆联合西药治疗2型糖尿病伴抑郁，进行随机、平行对照研究，结果显示治疗组疗效优于对照组，差异具有统计学意义；韩阳等［37］应用调神解郁法针刺治疗糖尿病合并抑郁32例，结果显示调神解郁法针刺治疗能够改善糖尿病合并抑郁患者的临床症状，控制患者病情发展；崔琳［38］通过对中药足浴放松疏导糖尿病周围神经血管病变患者抑郁的疗效进行观察，发现中药足浴能显著增强糖尿病周围神经血管病变抑郁患者放松疏导的疗效，值得推广；邹宇等［39］通过八段锦对2型糖尿病患者焦虑抑郁情绪及血糖干预效果进行Meta分析，结果显示，长期运用八段锦能改善2型糖尿病患者焦虑抑郁等不良情绪，能有效调控糖尿病患者的血糖水平。

心理干预是糖尿病抑郁治疗的重要手段之一，付明媚等［40］应用中药联合心理疏导治疗2型糖尿病并发脑卒中后抑郁患者，结果显示，明显改善患者抑郁情绪和日常生活能力，降低空腹血糖和糖化血红蛋白；吴颖等［41］通过对认知行为疗法改善糖尿病患者抑郁及血糖的Meta分析，结果发现认知行为疗法能够改善糖尿病患者的抑郁症状，缓解焦虑情绪。

在中医药防治糖尿病抑郁的临床研究上，中医药疗法、非药物疗法、心理干预等不同的干预手段均取得了较好的临床疗效，但其临床推广价值有待进一步验证。

2 中医药防治糖尿病抑郁之思考

首先，糖尿病抑郁的中医理论体系框架尚未构建，在临床辨证论治中的指导作用有待加强。糖尿病抑郁的中医基础研究相对较少，对其病因病机的认识尚未达成共识，缺少公认的中医病名。其中医病因病机不单是“消渴病”与“郁证”病因病机的叠加，更应是两病症相互促进、相互融合的过程，有待深入系统的研究。糖尿病抑郁的中医病因病机及证候研究仍缺乏大样本的临床观察，尤其是中医病因病机、证候分布及演变规律与单纯糖尿病或抑郁症的区别与联系，临床辨证论治缺乏切实的理论依据。

其次，糖尿病抑郁的中医临床研究质量不高，亟需提升临床推广的循证医学证据级别。糖尿病抑郁的临床研究相对较多，主要集中于中药复方的临床研究，涉及耳穴、针灸、足浴、心理干预等多种疗法，临床疗效较好，且不良反应发生率低，但在盲法设计、随机化、对照组设立、临床中心选择、样本含量、疗效判断标准、统计方法运用等方面有待加强。此外，糖尿病抑郁作为临床需要长期服药的慢性病，合并用药作为中医药临床疗效评价的混杂因素，如何控制其干扰也是研究的难题所在。目前该病中医临床研究的循证医学证据支持度较低，一定程度上限制了中医药防治糖尿病抑郁的应用和推广。

再次，中医药早期干预糖尿病抑郁的研究偏少，中医“治未病”的特色和优势有待加强。糖尿病抑郁作为一种常见病，影响其临床发生的危险因素众多，各医家从不同的角度进行了大量的研究，取得了一定的成果，如李田园等［42］研究发现，空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）≤7 mmol·L-1、高龄、肥胖和睡眠质量差的2型糖尿病住院患者发生焦虑抑郁的风险较高；朱潇潇等［43］研究显示，低血糖反应及并发症数目是影响2型糖尿病患者抑郁发生的危险因素；怀千等［44］认为婚姻状况以及是否合并焦虑是2型糖尿病患者合并抑郁状态的影响因素；武钰翔等［45］对北京市2型糖尿病患者抑郁影响因素进行分析，结果显示，女性、低收入、住院、生活满意度低、空腹血糖控制不达标、有心血管病史和发生糖尿病周围神经病变均是发病的危险因素。也有研究显示，2型糖尿病伴抑郁与中医体质具有一定相关性，阴虚质、气郁质、气虚质是2型糖尿病伴抑郁的致病体质［46］，为基于辨质论治的早期干预提供理论基础。但在针对不同糖尿病人群发生危险因素的异同及采取针对性的早期干预手段，尤其在发挥中医“治未病”特色和优势方面的研究有待进一步加强。

3 结语

糖尿病抑郁作为一种临床常见病、多发病，给社会和家庭带来了沉重负担，而现代医学采取的心理干预、抗抑郁治疗等具有一定的局限性。中医药治疗糖尿病抑郁充分发挥了辨证论治、整体调节、早期干预的特色和优势，取得较好的临床疗效。但是，目前糖尿病抑郁的中医诊疗理论体系框架尚未构建，今后应借助现代科学技术手段开展糖尿病抑郁中医基础理论体系框架构建的系统性研究，以更好地指导临床实践；糖尿病抑郁的中医临床研究质量不高，应针对性地开展顶层设计，应用中医真实世界研究方法，开展中医药防治糖尿病抑郁的高质量临床研究，为中医药的临床推广提供更高级别的循证医学证据；中医药早期干预糖尿病抑郁相关研究偏少，应充分发挥中医学“治未病”的特色和优势，针对发病的危险因素、患者体质分类进行早期干预，从而全面提升中医药防治糖尿病抑郁的临床诊疗水平。