王新，菅广峰，王诗源

山东中医药大学，山东 济南250000

中医学病因可分为外感与内伤两大类。其中，外感以六淫邪气为主，即风、寒、暑、湿、燥、火六种致病因素；内伤主要包括七情、饮食、劳倦等。患者发病可以是单一病因导致的，但从中医临床发病特点来看，患者常表现为多种病因复合致病的结果。如风邪可和湿邪、热邪、寒邪相合而致病。叶天士《临证指南医案》中言：“盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风，兼湿曰风湿。兼燥曰风燥，兼火曰风火。盖因风能鼓荡此五气伤人，故曰百病之长……由是观之，病之因乎风起者自多也。”提示我们寒、暑、燥、湿、火诸邪常依附于风而侵犯人体，此为两种病因复合致病，治疗上也会兼顾两种邪气。后世温病学者治疗风热邪气所致疾病时，在祛风邪的同时多需顾护阴液以防热邪伤津。此外，《黄帝内经》也提出了两个以上的病因也可相兼致病。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”还有“外内合邪”致病的情况，如《素问·咳论》言：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”肺咳则是外感、内伤两种因素复合致病的结果。治疗上也需兼顾。因此，深入研究复合病因的致病特点，并研究其对应的复合治法，对中医临床治疗疾病有重要的指导意义。

1 复合病因复合治法思想

1.1 邪气杂至，杂而治之《素问·风论》言：“风者，百病之长也。”是因寒、湿、燥、热诸邪每依附于风，在正气处于绝对或相对亏虚的状态时侵犯人体［1］。即说明在外感病的发病中，风邪扮演一个引导者的角色，风邪伤人，无孔不入，可与其他邪气相合形成多种病证。

风热之邪伤人形成风热表证，除了恶寒发热、脉浮等证，还有明显的热象与伤津之象，如口微渴、咽喉肿痛、舌苔欠润等症状。此时，治疗上不可仅仅疏风解表，更不能过用辛温之药，否则风邪虽去，然辛温助热，必伤阴液。以风热犯卫的主方银翘散为例，其用药以辛凉之薄荷与辛温之荆芥穗、豆豉寒温并用来发表疏透风邪，兼以桔梗宣肺助邪气发散，又以银花、连翘、竹叶等辛凉甘寒之品使热邪得以清透，此外又加芦根顾护阴液，体现了温病学养阴思想。此即是疏表、清热、养阴、宣肺多种治疗方法的杂合。再如风燥证的治疗，因其除外感表证之外，化燥伤阴之象更著，故治疗上除疏利风邪、清透上焦邪热，更加重了润燥之力。这说明复合治法并非简单几个治法的结合，需根据各邪气的强弱来有所侧重的组合应用。又如风寒犯表较风邪犯表腠理郁闭程度更重，因此治疗需加大发汗之力，不能仅靠疏利，而需辛散寒气。然无论何种病证的治法均体现了中医学“给邪气以出路”的思想，多种邪气杂合而至，必然要寻多条出路，需要多种治疗方法的杂合。

除了风邪夹杂他邪伤人致病，叶天士也提出了温邪也每易兼夹风邪、湿邪为患。《温热论》言：“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”治疗夹风者，在辛凉轻剂加入薄荷、牛蒡子等辛散之品，使风从外解，热易清除；治疗夹湿者，在辛凉轻剂中加入芦根、滑石等甘淡渗湿之品，使湿从下泄，不与热合，分而解之［2］。正如陈光淞所云：“盖温邪为病，必有所挟，不外风与湿两途：风，阳邪，宜表而出之，故曰透外；湿，阴邪，宜分而利之，故曰渗下。”

1.2 内外同病，表里同治《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”提出了“内外合邪”的发病观：本有内因，又复感外邪，外内合邪，发为疾病，历代医家多采取表里同治之法。《伤寒论》第39条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”即是因为本有水饮聚于心下，而又复感风寒，内外合邪，故仲景一方面用桂枝、麻黄解表散邪；一方面用细辛、五味子调理肺气，恢复肺主行水的功能；同时又用半夏、生姜辛散水饮，是为发汗法与温化水饮法两种治疗方法的复合。此外，外邪内陷导致里病也应采取解表治里两种方法复合治疗，如《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”因太阳病误下，表热内陷大肠而下利，但表证未去，故治疗上以葛根芩连汤解表清热、燥湿止利，四药配合，外散内清，表里双解，为疏风解表与清热燥湿两法的复合。再者，若因里虚招致外邪，亦可解外兼以治里。如《金匮要略·痉湿暍病脉证》第22条与23条，因气虚或阳虚招致外在湿邪而致风湿之证，此为复合病因致病，治当散寒解表祛湿与补气、补阳治法相结合。

此外，在温病学派发展过程中，为了克服热性病初起滥用麻黄、肉桂辛温之弊，创造了双解散、防风通圣散等表里双解之方。防风通圣散既有荆芥、防风等辛温发表之品，又有大黄、芒硝等清泄里热之品，是为发汗解表与寒凉清热的复合运用。

1.3 阴阳寒热错杂，寒温并用临床上常有患者表现既有寒证，又有热证，中医称之为寒热错杂证。第九版《中医诊断学》将其分为三种情形：一是先有热证，复感寒邪，或先有寒证，复感热邪；二是先有外感寒证，寒郁而化热，虽已入里，但表寒未解；三是机体阴阳失调，出现寒热错杂［3］。《伤寒论》大青龙汤证即是第二种情况，外感风寒兼有里热，治疗既用麻黄、桂枝解表祛邪，又以石膏清泄里热，麻黄与石膏即是温药与寒药、温法与寒法的合用。与其类似的还有麻杏甘石汤证、厚朴麻黄汤证等。此外，临床较为多见的是上热下寒证与寒热错杂证。如以心火旺于上、肾水亏于下为代表的心肾不交证，治疗代表方为黄连阿胶汤，其上泻心火、下滋肾水，攻补兼施，是滋阴与泻火二法的复合。再如乌梅丸证，“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。”乌梅丸证的病机为上热下寒导致的阴阳不相顺接。刘魁［4］认为乌梅丸的基本病机是水寒土湿，木虚且木郁化火，寒热错杂，其变证或侮土、或冲心、或犯肺、或挟水湿痰饮等，万变不离其宗，适用于肝郁有火且脾肾虚寒者。乌梅丸证当为肝热与脾肾虚寒的复合发病。治疗上一用乌梅与黄柏、黄连相配苦寒泄热；二用附子、细辛、干姜、花椒以温补；三用当归、人参等调理气血。采取泄热、温补、调理气血三种方法复合。此外，胃热脾寒的干姜黄芩黄连人参汤证、胆热脾寒的柴胡桂枝干姜汤证、肺热脾寒的栀子干姜汤证均是清热与温补二法的复合。寒热错杂证的代表为《伤寒论》三泻心汤证。对此，王郁金［5］解释为：“损伤脾胃，脾胃升降失司，脾不升则寒生，胃不降则热聚，寒热错杂之邪居于中土，致气机痞塞。”因寒热错杂于中焦脾土，故治疗以辛开苦降调畅气机、寒热并用调和阴阳。复合而治，一可除中焦邪气、二可畅中焦气机，痞证自除。

1.4 邪之所附，攻其所合《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。”意在提示治疗应审因论治，治其根本，即“攻所合”的学术思想。如原文所举猪苓汤一例。猪苓汤证为水热互结，郁热伤阴，津不上承所致的口渴证。与单纯阴伤津亏或阳虚津不上承所致的口渴不同，猪苓汤证为热邪、水湿之邪复合致病，且关键在于热邪依附于水湿之邪上，难消难去。此时应当遵循“攻所合”原则，一者治以利湿使热邪无所依附；二者辅以清热；三者兼顾伤阴，辅以滋阴。与此相似的还有大承气汤证。大承气汤证为阳明邪热依附于燥结之上，此时不能用白虎汤一类的纯寒凉之剂，否则冰遏气机，燥结难下，热邪难退。因此，其治疗也采取了“攻所合”的思路，用大承气汤峻下燥结兼以咸寒去热。正如尤恰所言：“无形之邪，入结于脏，必有所据；水血、痰、食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除；若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤下其食，而热亦去；若无所得，则无形之邪岂攻法所能去哉。”

此外，中医学还提出了“同气相求”的致病机理。因脾虚生内湿招致外湿引起的疾病在临床较为多见。如暑湿季节最常见的外感风寒、内伤湿滞证，用药思路上虽亦属于表里同治，但却以除湿治里为主，体现了“攻所合”的思路。缘其因内湿招致外湿，理气和中，内湿得去，则外湿亦无所附。相似的还有《金匮要略》提出的湿痹治疗大法，“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”除里湿以治外湿，即所谓“治湿不利小便非其治也”。

1.5 虚实夹杂，标本兼治复合病因致病还常常表现为虚实夹杂的状态，这是因为病因之间存在因果关系，相互影响。如阳虚可导致水饮内停、痰湿内生；气虚无力推动血液运行可导致血瘀；热邪炽盛可伤津耗气，导致余热未尽、气阴两虚证。如胸痹心血瘀阻者，其发病过程可能为以下几个阶段，即心阳虚或心气虚—推动无力—血行迟缓—停积成瘀—不通则痛，治疗的基本要求为“活血化瘀”，治疗的根本要求是“温阳行气”，消除已生之瘀血，通畅血运，防止新的瘀血形成。《景岳全书·喘促》曰：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”提出了哮喘“夙根论”。即是患者因体虚本有痰湿，经外感引动，两种病因复合，发为哮喘。治疗也需二者兼顾。再如临床较为常见的脾虚食滞证，因脾虚水谷不化，饮食积滞于肠胃，此时不能仅仅导滞，应兼行气理脾。即保和丸所体现的治法思路。

2 病证复合诊疗观应用举隅

随着社会发展，我国不孕不育症患者逐年增多。《素问·上古天真论》曰：“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真。”旨在说明若不注意保养身体，则会过早衰老，难以有子。故生殖系统疾病多从虚劳病论治。临床患者多表现为多脏腑气血阴阳的失调，多病相兼、病机杂糅，治疗也需兼顾多方，复合病因复合而治。

若呈多脏腑虚衰的虚劳之象，则需兼顾多脏腑。《金匮要略》指出虚劳病在辨证上以“脾肾为核心，治法上亦重视脾肾”［6］。因此临床治疗时可采取建中补肾之法的结合，兼顾其他脏腑的虚损，可予肾气丸之类加健脾药等治疗。

若虽有虚象然则夹杂痰饮瘀血等，则可标本兼治、攻补兼施；如因阳虚或导致瘀血停积于胞宫，则需温阳补气与活血化瘀相复合。

临床上复合病因复合治法的应用较多。如《金匮要略》提出妇人经水断绝的病机为“虚”“积冷”“结气”的复合。刘红根等［7］认为补虚、散寒、破结气可以作为卵巢早衰的治疗原则。贺亚蕾等［8］认为多囊卵巢综合征的病因病机为虚实错杂，多表现为肝郁血瘀，以调经促孕汤治疗，方中当归、白芍养血活血；赤芍、川芎、丹参、红花活血化瘀；延胡索、香附行气活血止痛；牡丹皮凉血活血；陈皮理气行滞；辅以生地黄、熟地黄补肾养血。诸药合用，共奏疏肝补肾、活血化瘀、调经促孕之功，是针对多病因的复合治疗。

3 小结

通过分析古籍与参考文献，结合中医基础理论与方剂组方机理，可以发现多数疾病发病为多因素复合的结果，组方也是以复合治法为指导来选药。将其归纳总结，复合病因复合治法思想包含以下几种情况：①外感病邪气杂至，治疗则可杂而治之；②内外同病治疗则可表里同治；③阴阳寒热错杂则可寒温并用；④邪气若有所附，治疗可攻其所合；⑤虚实夹杂则可采取标本兼治之法。复合病因复合治法思想具有重要意义，也可促进临床疾病的治疗，仍需广大中医学者进一步探索。