徐航

安徽省中西医结合医院，安徽 合肥230031

《丹溪心法·六郁》曰：“郁者，结聚而不得发越也［1］。”郁有积滞、拥塞、不通畅之意。郁病则是由情志不遂、气机升降失调，气机郁滞而引起的以情绪不安、兴趣丧失、心情抑郁等为主要临床表现的一类情志疾病，包括抑郁症、焦虑症、慢性疲劳综合征等相关疾病。古籍所载“脏躁”“梅核气”“百合病”等均归属于郁病范畴。

郁病的病因为情志内伤，与肝、脾、心三脏关系密切，同肺、肾也有关联，核心病机为气机郁滞。如《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”《张氏医通·郁》亦载：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病［2］。”郁病的证型大致可分为实证和虚证两类，早期以肝气郁结，气郁化火等实证为主。后期因气病及血，郁火伤阴，临床常见心脾两虚，阴虚火旺以及忧郁伤神等虚证，也有肝脾同损、气血同病的虚实夹杂以及挟痰兼瘀的证型出现。郁病虽预后良好，但其病程较长，受精神刺激后容易反复发作，难以痊愈。前贤论治郁病多以脏腑、八纲辨证为主，也取得了一定的临床疗效，然辨病方向各有侧重，遣方用药亦不相同，后世学者临证时常不知从何入手，难以取得理想的疗效。

三焦是根据人体部位划分为上、中、下三个部位，命名上、中、下三焦，膈以上为上焦，膈下脐上为中焦，脐下腹为下焦。如《灵枢·营卫生会》记载：“上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中。”“中焦亦并胃中，出上焦之后。”“下焦者，别回肠，注入膀胱而渗入焉。”普遍认为心肺属上焦，脾胃归为中焦，肾归下焦，肝的归属历家认识不同。至清代以后渐舍弃脏腑部位划分，从脏腑功能、经络、疾病发展传变的角度，将肝归属下焦。如《温病条辨·中焦》曰：“中焦病不治，即传下焦，肝与肾也［3］。”强调依功能划分，肝肾归下焦，脾属中焦，心肺为上焦。文中所谈三焦也以功能划分为主，将肝归属下焦。三焦辨证清晰地展现了外感温热病的传变规律，为温病的诊疗提供新的方法。笔者总结发现郁病虽属内伤病，早期多从下焦开始，同肝肾相关，后期累及中焦脾胃，迁延不愈终损及上焦之心肺，也有其普遍的传变规律。因此试用“三焦辨证”的理论，阐发郁病传变规律，以期为郁病的预防、诊治提供新的思路。

1 始起于下焦

郁病为情志失常所致，应归属于里病、内伤病的范畴。《景岳全书·表里虚实》云：“凡七情之气郁于心腹之内，不能散越……皆属于里也［4］。”所谓“内伤”，即由内而伤，于外感疾病由外而内有异，内伤病起于内，起于下，起于阴。如《灵枢·百病始生》云：“三部之气各不同，或起于阴，或起于阳，请言其方。喜怒不节，则伤脏，脏伤则病起于阴也……风雨袭虚，则病起于上。”因此可见郁病应始起于阴，早期同肝肾关系密切，肝肾同属下焦，可知郁病起于下焦。

1.1 起于肝肝藏魂，《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”肝主疏泄，调节人的精神情志，喜条达而恶抑郁。情志不畅，气机失调先损及肝。《素问·本病论》记载：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”《辨证录·内伤门》云：“夫肝气最喜条达，一遇忧郁之事，则涩滞而不可解［5］。”另外肝病也会反过来影响全身的气机，致使气机升降失调，加重病情。目前普遍认为肝失条达，气机不畅以致肝气郁结为郁病的主要病机，早期临床常见胸闷、胁肋胀痛、急躁易怒等症状，治疗也以疏肝解郁为主要方法，以此认为郁病初起于肝，正如《医碥·郁》云：“而郁而不舒则皆肝木之病矣［6］。”

1.2 起于肾郁病早期也与肾关系密切，《素问·阴阳应象大论》载：“肾在志为恐，恐伤肾。”恐是对未知事物莫名担心的一种精神思维活动，人在生产生活中承受着过负荷的精神压力，出现不良的负面情绪，对个人的未来产生恐惧，失去信心，便开始自我怀疑，出现抑郁状态。《灵枢·本神》曰：“恐惧者，神荡惮而不收。”过度担心、恐惧亦会引起气机失调，而气机失调又是郁病的主要病机。《素问·举痛论》云：“恐则气下……恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”另外肾藏精，精生髓，脑为髓之海。脑作为情感、记忆、思维活动的主要器官，其功能活动正常的运作有赖肾精的滋养。肾精不充，髓海失养，将直接影响大脑的情志活动。可见郁病在起病之初已同下焦之肾密切相关，并且郁病中后期，因气机郁滞，气郁化火，也会反过来伤及肾阴，出现肾精不足、肾阴亏虚等相关证候。

2 累及中焦

脾胃属中焦，为气机升降之枢纽，郁病气机不畅将影响脾胃的功能。《难经·七十七难》云：“见肝之病，则知肝当传之于脾。”《素问·玉机真脏论》亦云：“肝受气于心，传之于脾。”《临证指南医案·木乘土》云：“肝病必犯土，是侮其所盛也［7］。”“盖肝为气病之源，胃为传病之所［7］。”脾在志为思，思则气结，也影响三焦气机升降，如《素问·阴阳应象大论》曰：“脾在志为思，思伤脾。”《景岳全书·论情志三郁证治》指出：“思则气结，结于心而伤于脾也［4］。”另外脾为后天之本，气血生化之源，脾受累，运化失职，气血化生不足，气血亏虚，神失所养，也会影响郁病发展。《脾胃论·肺之脾胃虚论》曰：“脾胃之虚，怠惰嗜卧。”由此可知，郁病下焦不治，则累及中焦，影响脾胃。正如《证治汇补·郁症》［8］曰：“盖脾胃居中，心肺在上，肝肾处下，四脏受邪，过于中者，中气常先受之［9］。”

3 终伤上焦

《灵枢·终始》云：“久病者邪气入深。”郁病治疗不当，易气郁化火，火热入络伤血。如《临证指南医案·木乘土》中有云：“思初病在气，久必人血，以经脉主气，络脉主血也［7］。”《张氏医通·郁》也载：“郁之既久，火邪耗血［2］。”血脉为心之所主，另百脉朝肺，血脉受损，累及心肺。心肺位居上焦，所以郁病后期病位主要在上焦。

3.1 损及心《灵枢·大惑论》曰：“心者，神之舍也。”心主神志，为五脏六腑之君主，诸脏有疾终累及心。《素问·玉机真脏论》载：“肾受气于肝，传之于心。”《灵枢·口问》云：“心者，五脏六腑之主也。悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”郁病久治不愈，易化火伤津耗神，累及上焦，损伤心神。正如《临证指南医案·郁》谓：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴［7］。”《医醇賸义·劳伤》云：“然七情之伤，虽分五脏，而必归本于心［10］。”郁病迁延不愈常见心神受扰的临床表现，如精神恍惚、心神不宁、多疑易惊，喜怒无常等症状。

3.2 损及肺肺主气，主导全身气机的宣发肃降。《灵枢·决气》有云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身泽毛，若雾露之溉。”郁病中焦不治累及上焦，会影响肺的功能。如《素问·玉机真脏论》曰：“心受气于脾，传之于肺。”《素问·至真要大论》言：“诸气郁，皆属于肺。”《医醇賸义·劳伤》亦载有：“悲则气逆，郁不舒，积久伤肺，清肃之令不能下行［10］。”肺藏魄，在志为忧，悲则气消，悲忧伤肺。如《景岳全书·论情志三郁证治》云：“盖悲则气消，忧则气沉，必伤脾肺［4］。”《素问·举痛论》曰：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消也。”肺在上焦，郁病后期传及上焦将影响肺的宣发肃降，症见气弱、喘息、皮肤暗淡无光泽等症。

4 论治

郁病在早、中、晚期病位不同，病机各异，症状不同，治疗方法亦不相同。根据郁病病程进展，结合三焦的生理特点，总结提出下焦宜疏，肝肾同治；中焦宜调，疏肝健脾；上焦宜补，三焦同治。

4.1 下焦宜疏，肝肾同治《灵枢·营卫会》云：“余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。”“渎”为沟渠，为疏通之意，下焦畅通则三焦气机得畅。郁病早期，初起下焦之时，主要以肝气郁结为主，治疗当以疏肝解郁为主。如《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之。”《景岳全书·郁证》亦曰：“木郁之治，宜于达矣。［4］”常用柴胡疏肝散、越鞠丸、六郁汤等方剂为主加减治疗。此外郁病早期就同肾关系密切，中后期气郁化火也会损及肾阴，如《景岳全书·论情志三郁证治》曰：“惊则气乱，恐则气下，必伤肝肾。［4］”因此疏肝的同时，根据具体情况也应增加益肾固本的药物。《慎斋遗书·郁》论治郁病曰：“固肾以助生胃之机，疏肝以转少阳之枢。［11］”现代研究采用肝肾同治的方法治疗郁证已经收到较好的临床疗效［12-14］。贺邵华等［15］研究发现肝肾同治能明显降低大鼠血清、海马、前额皮质中单胺类递质的含量，得出肝肾脏腑功能的变化贯穿抑郁症发病过程的结论。潘婕等［16］研究表明，应用补肾中药能纠正脑内单胺类神经递质的紊乱，调节HPA轴，有效地改善模型动物的抑郁状态和认知功能。这些研究为郁病早期肝肾同治提供了理论基础，也再次佐证郁病起于下焦之说。

4.2 中焦宜调，疏肝健脾中焦如枢，为气机升降之枢纽，脾胃的升清降浊作用对机体气机的升降出入至关重要。郁病中期，病位上移累及中焦。如《素问·气交变大论》云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。”此时的病机为肝郁脾虚为主，疏肝的同时当调理脾胃。《辨证录·五郁门》云：“治法宜疏通其土，使脾胃之气升腾，则郁气可以解［5］。”《临证指南医案·木乘土》亦云：“夫木既犯胃，胃受克为虚，制木必先安土，恐克难复［7］。”《证治汇补·郁症》曰：“治郁之法，多以调中为要［9］。”临床常用逍遥丸、健脾疏肝汤等加减治疗。《类证治裁·郁证论治》载有：“以逍遥散治木郁，诸郁皆因而愈［11］。”目前应用疏肝健脾的方法治疗郁证的报道较多，也肯定了其临床疗效［17-19］。

4.3 上焦宜补，三焦同治上焦如雾，布散水谷精微至全身，滋养五脏六腑，水谷得布，形神得养。病至上焦，影响水谷精微输布，加之气病及血，久病入络，易致心肺失其所养，证型多为心脾两虚、劳伤心神、阴虚火旺等证。虚则补之，治疗当补益为主，药物常用归脾丸、天王补心丹、甘麦大枣汤、酸枣仁汤、知柏地黄丸等。补益的同时也应考虑肺气的宣肃，《理虚元鉴》指出：“肺气一伤，百病蜂起［20］。”《医门法律》指出：“人身之气，禀命于肺，肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺利［21］。”现代研究也发现治疗郁病采用宣肺益肺的方法能改善患者的抑郁状态，提高生活质量［22-23］。《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本。”治疗上焦的同时，考虑郁病从中、下二焦上传而来，有三焦同病的情况，《临证指南医案·郁》曰：“初病肝气之逆，久则诸气皆逆，而三焦皆受。［7］”临床采用三焦同治的方法更有益郁病的恢复，如应用疏肝健脾养心法治疗郁证能取得了较好的临床疗效［24-25］，基础研究也为该方法治疗郁证提供了的理论基础［26］。

郁病传变中因气机不畅也会导致气滞血瘀、气停痰聚、气郁化火伤津扰神等兼证出现，当随证治之。正如《证治汇补·郁证》总结：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，尤当分多少治之［9］。”郁病既为神志疾病，调畅情志也是促进郁病痊愈的方法之一。如《临证指南医案·郁》曰：“盖郁证全在病者能移情易性［7］。”《类证治裁·郁证》亦载：“然以情病者，当以理遣以命安，若不能怡情放怀，至积郁成劳，草木无能挽矣［27］。”强调了心理治疗的重要性。

5 结语

郁病病程较长，容易反复发作，极大地影响患者的生活质量。中医药治疗郁病疗效确切，但因郁病涉及脏腑较多，临床应用多以脏腑、八纲辨证为主，治疗的侧重点不同，目前还没有形成统一的诊疗思路。故应用“三焦辨证”的方法分析郁病，可以更清晰地总结其传变规律，也相对更容易把握郁病的诊疗。