骆金文

北京中医药大学，北京100029

舌形诊法是望舌质“神”“色”“形”“态”的组成部分之一，通过观察舌体的胖瘦、老嫩、齿痕、点刺、裂纹等，探究体内气血阴阳运行、寒热虚实变化，是一种具有中医特色的诊法。《世医得效方》云：“心之本脉系于舌根，脾之络脉系于舌旁，肝脉循阴器，络于舌本，肾之津液出于舌端，分布五脏，心实主之。”五脏六腑通过经络与舌紧密相连，将精气上承于舌，使舌发挥正常的生理功能。舌象的改变能够反映脏腑虚实、邪正盛衰、气血运行、阴阳变化等。如《伤寒指掌》所记载：“病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实，必形于舌［1］。”《黄帝内经》云：“舌为心之窍。”心气血充足，则舌能识别五味。心之精气上荣于舌，心之病变亦反映于舌，舌象的变化最能反映心的功能状态。

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称“冠心病”，属于中医学“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范畴，为本虚标实之证，以心之气、血、阴、阳亏虚为本，以血瘀、痰浊、气滞、寒凝等痹阻心脉为标，涉及脾、肾。冠心病中医辨证遵循四诊合参的原则，其中望舌有十分重要的临床意义。舌诊主要靠医师双眼收集信息，主观性较强，受光线、温度、饮食等外部因素影响，不同医师对舌体颜色的判断及舌苔的判读有一定差距。与舌色、舌苔相比，对舌形的观察分析，医师之间更容易形成共识。因此，舌形诊法能够更加客观地反映冠心病患者的病理状态，为冠心病的中医辨证提供理论依据。

1 舌形诊法在冠心病虚实辨证中的应用

《辨舌指南》云：“辨舌质，可决五脏之虚实［2］。”本虚标实是冠心病的基本病机，疾病发展的不同阶段，正邪交争，虚实之间相互转化，可以通过舌象的变化反映出来。焦启超［3］将150例冠心病患者舌象和100例非冠心病患者进行比较，发现舌体胖大、边有齿痕者各占67%和24%。舌体胖大、边有齿痕是冠心病患者常见的舌形。若舌体胖大而娇嫩，病多属虚；若舌体肿胀紫黯而苍老，病多属实。《临证验舌法》曰：“凡病属实者，其舌必坚敛而兼苍老，病属虚者，其舌必浮胖而娇嫩［4］。”冠心病稳定期虚实夹杂，患者常兼脾虚或阳虚，不能运化全身的水液，水饮内停，阻滞于舌则见舌体胖大，舌质纹理细腻柔嫩，舌面湿滑，舌缘受牙齿挤压形成齿痕。冠心病急性期以实证多见。李敬华等［5］分析了舌象与冠心病各亚型之间的关系发现，不同舌形在各亚型冠心病中的分布有明显差异，急性心肌梗死患者舌体肿胀紫暗的比例明显高于其他冠心病类型，提示急性期邪气较重，正气未虚尚能与之抗衡，正邪交争剧烈，痰浊瘀血等实邪痹阻于胸中，舌体肿胀紫暗，纹理粗糙质硬，病性属实。

年龄是冠心病的危险因素之一。虽然本病有年轻化的趋势，但老年患者在冠心病发病人群中仍占有较大比例［6］。老年患者精血亏虚，舌体失于濡养，舌面上出现像人字、爻字等深浅不一、长短不等的裂沟，称之为裂纹舌［7］。曹炳章认为：“舌生裂纹如冰片纹者，老年阴虚常见之象也［2］。”有关研究发现，随着年龄的增长，裂纹舌出现的频率呈上升趋势［8］。吸烟作为冠心病重要危险因素之一，在疾病发生发展中的作用机制可能与烟草中尼古丁等有害成分损伤动脉内皮、诱发氧化应激反应、加重脂代谢紊乱、促进炎症反应等有关［9］。杨燕平观察分析249例裂纹舌患者发现，其中吸烟者182人，占73.1%，认为吸烟可增加裂纹舌的发病率［8］。烟乃辛散燥热之品，易耗伤阴液，长期吸烟的冠心病患者，燥热内盛，津液亏虚，舌体失于润泽，舌面干燥有裂纹。《辨舌指南》曰：“平人之舌无纹，有纹者血衰也［2］。”舌上生有裂纹亦可由阴血不足，舌失濡润所致。裂痕少而浅，则虚衰较微，病情轻；裂痕多而深，则虚衰较甚，病情重。冠心病患者见裂纹舌，多主虚证，以阴虚、血虚为主。

2 舌形诊法在冠心病寒热辨证中的应用

《素问·刺热》云：“热争则卒心痛。”热邪是急性心血管事件发生发展的因素之一。“痰”和“瘀”既是冠心病的病理产物，又是致病因素。冠心病患者病气过剩有余，壅塞不通，郁滞化生邪火，形成“痰热”和“瘀热”。“痰”“瘀”“邪火”相互胶结，凝结成毒。陈可冀等［10］提出急性心血管事件瘀毒致病的病因病机，认为血液流变学异常、微循环障碍、血小板活化聚集、血栓形成等属于中医学“瘀”的范畴，认为斑块破裂引起炎性介质、血管活性物质、超氧化物等释放，导致组织损伤和心肌细胞凋亡，属于中医学“毒”的范畴，并将老舌、青舌或青紫舌、舌下络脉紫红或绛紫纳入因毒致病的辨证诊断量化标准。邪热炽盛胶结于血分，舌面上鼓起或红、或白、或黑的小颗粒，更有甚者，形成尖峰，触之棘手，状如芒刺，称为芒刺舌［7］。冠心病患者若出现老舌，舌面有点刺，多提示痰瘀日久，气机不利，郁而化热，热毒充斥血分，属实热证。若见舌体瘦薄有裂纹，舌质红苔少，主因病程日久耗伤阴液，虚火亢盛，属阴虚内热证。张仲景在《金匮要略》中记载“阳微阴弦”，认为心阳不足，下焦阴寒之邪上乘，胸中阳气不通，是胸痹的基本病机。老年冠心病患者命门火衰，脾肾阳虚，水液得不到温煦，水湿阴寒邪气蓄积，阻滞于舌，舌体胖而嫩滑，舌色淡白，此为阳虚寒凝之证。正如《辨舌指南·白舌总论》言：“舌白嫩滑，刮之明净者，里虚寒也［2］。”

3 舌形诊法在冠心病气血津液辨证中的应用

心气亏虚是冠心病发病的基础，心主血脉的功能失常，引起血流瘀滞，脉道不通，发为胸痹心痛。气虚证者，可见舌色暗淡，舌体痿软无力，舌边有齿痕，提示脾弱，水谷精微不得运化，舌体肌肉失于荣润充养。血脉瘀阻贯穿于冠心病发生发展的始终。现代医学认为，血瘀证的实质是血液循环障碍，与血液黏度增高、血液流变性改变、纤溶系统与抗凝系统的平衡失调有关。血脉瘀滞不行，痹阻于心，发为胸痹心痛病，临床表现为固定性胸痛，口唇及面色青紫，舌色紫暗，舌体瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲、增粗、瘀暗。有关研究发现，冠心病患者的舌下络脉与冠脉正常患者相比，更粗、更长、迂曲程度更重［11］。冠脉病变支数与舌下静脉的长短、粗细、迂曲程度相关，病变支数越多，舌下脉络越长、越粗、迂曲度越重［12］。随着舌下络脉增粗、迂曲、颜色变紫黯、质地变坚硬，全血黏度、血浆比黏度显著增高，高密度脂蛋白胆固醇呈下降趋势，低密度脂蛋白胆固醇呈上升趋势［13］。舌下脉络能够反映血液循环状态，其形态改变与微循环障碍有关，舌下脉络迂曲增粗对冠心病瘀血证的诊断具有十分重要的价值。《华佗神医秘传》言：“心有水气，则身肿不得卧，烦躁［14］。”疾病发展到终末阶段出现心功能不全、心气亏虚、心阳不足，无力鼓动一身之血运行，瘀血内阻，壅遏脉道，津与血同行于脉内，津液的运行受阻，导致水液停聚，或兼脾肾亏虚，脾虚土不制水，肾虚气不化水，致使水饮之邪内生，泛溢肌肤则发为水肿，上逆冲心肺则心悸而喘不得卧，潴留于舌则舌体胖大，舌边有齿痕。

4 结语

中医辨证主要通过司外揣内的思维模式和见微知著的诊察原理，四诊合参，辨证论治。望、闻、问、切四大诊法，各有优势，相互补充，为疾病的诊断提供理论依据。舌诊虽是望诊中的一小部分，但舌与五脏六腑通过经络、经筋的循行发生紧密联系，舌象的变化可以反映体内脏腑盛衰、邪气深浅、病邪性质等。因此，舌诊在中医诊察疾病中占有十分重要的地位，是一种具有中医特色的诊法。舌形是舌诊的组成部分之一，与舌色、舌苔相比，受光线、温度、口腔环境等影响较小，客观性更强，更能反映冠心病患者病理状态。舌体老嫩可反映冠心病患者病性的虚实变化；舌体胖瘦、是否有裂纹能够反映机体气血津液的盈亏；舌下脉络形状的变化侧重反映血液运行情况，在冠心病瘀血证的诊断中发挥重要作用。舌形诊法在冠心病虚实辨证和气血津液辨证中有着重要的诊断价值，但在寒热辨证中略显不足，需结合舌色舌苔及其他症状、体征。目前，缺乏舌体微观结构与冠心病生理病理状态之间关系的研究，需进一步探索舌形与冠心病检查指标之间的关联性，为舌形诊法应用于冠心病的辨证论治提供更有力的依据。