聂文欢，张翠英

陕西中医药大学，陕西 咸阳710046

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉因发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病，包括慢性心肌缺血综合征和急性冠脉综合征。主要表现为胸骨后压榨性疼痛或憋闷感，可放射至心前区或左上肢尺侧，因病情轻重不同，其程度、性质、持续时间、缓解方式等亦有所不同。冠心病属于中医“胸痹”“真心痛”范畴，其相关证候记载最早见于《黄帝内经》，《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”。《素问·厥证》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”胸痹病名最早见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之”。将其病机概括为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒凝结，乃本虚标实之证。究其主要病机，以气血阴阳亏虚为本，以气滞、寒凝、痰浊、血瘀为标。本文主要探讨热毒痰瘀型冠心病的理论基础及治疗方法。

1 痰瘀互结为化热生毒之基础

1.1 痹证必夹痰痰浊在冠心病的发病过程中既可以是致病因素，又可以作为病理因素贯穿疾病的始终。而痰浊的形成，则与脏腑功能失调密切相关。肺主宣发肃降而通调水道；脾主运化而转输水谷精微；肾阳温煦脏腑而蒸化水液；肝主疏泄以调气机、畅三焦水道；三焦行气并运水液。脏腑功能失调，则水液失运而痰浊丛生。《景岳全书·杂证谟》言：“盖痰涎之化，本由水谷，使脾胃强壮，如少壮者流，则随食随化，皆成气血，焉得留而为痰。”临床各证型均可与痰浊证相关，且痰浊形成与脾胃运化功能失常密切相关，凡恣食肥甘厚味、劳逸失调，或忧思伤脾，皆可致正气虚耗，脾失健运，聚湿生痰。肝为风木之脏，主疏泄，畅一身之气机，助脾升清，促三焦水液运行。清代唐容川《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所难免。”即肝气郁滞，疏泄不及，脾失健运，成气滞痰浊之证。肾藏先天之精，为脏腑阴阳之本，元气之根。《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”肾主水之功尤以肾阳为主，肾阳足，则水液之浊由肾阳温煦气化、升清降浊排出体外；若肾阳亏虚，则肺、脾、大肠等脏腑气化失司，水液失布，成痰成饮。有学者亦从多角度探讨了痰浊与冠心病的关系。国医大师路志正认为湿邪为患，困阻中焦，致脾胃受损，聚湿为痰，而脾胃受损又加重湿之化生，湿邪内盛，上犯心胸，成胸痹之证［1］。谢平畅等［2］探讨了冠心病中医证候与冠状动脉造影结果之间的关系，结果发现，痰浊证多见于冠心病三支病变及冠状动脉狭窄程度严重的患者。喻松仁等［3］采用Meta分析法进行定量综合分析，研究血脂变化在冠心病辨证中的作用，结果显示，冠心病痰浊证的总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白含量与对照组相比均有统计学意义，其含量的变化可作为辨证的客观指标。2016年广东省中医院牵头制定的《中医痰证诊断标准》中指出，中医“痰”的内涵为：津、液因气化功能失常在人体内逐渐积聚形成的产物，具有逐渐积蓄、流动不测、秽浊腐败、凝结积聚、遍布周身、致病广泛的特点。对古今文献中记载痰证的症状、体征、舌脉进行规范化整合，通过频数分析确定删减阈值以及计算频次权重发现，苔腻、脉滑、咳痰在痰证的诊断中占据主要地位，在德尔菲（Delphi）专家咨询研究中亦得到相同结果。吴焕林等［4］在痰证的客观化指标研究中提出，低密度脂蛋白、总胆固醇、三酰甘油与痰证具有相关性，且在不同研究中具有较好的一致性，可以作为诊断痰证的参考指标。

1.2 久病必成夹痰夹瘀之证痰瘀学说肇始于《黄帝内经》，在理论上阐明了津血同源的生理关系和痰瘀同病的病理关系［5］。《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。痰瘀同病即津液运化失司，聚湿生痰，阻滞气机，血行不畅，为滞为瘀。生理上津血同源，而病理上痰源于津，瘀源于血。《医贯》云：“痰也，血也，一物也”，因而亦可认为在病理机制上痰瘀同源。痰瘀为多种病因导致的病理产物，同时其自身亦是一种致病因素［6］。正如《柳选四家医案·继志堂医案》所言：“胸痛彻背名胸痹，痹者胸阳不旷，痰浊有余也，此病不唯痰浊，且有痰血，交阻膈间，方用全瓜蒌、薤白、旋覆花、桃仁、红花、瓦楞子、元明粉合二陈汤”，这种痰瘀同治的理念至今沿用甚广［7］。现代医家对此亦有独到见解，国医大师邓铁涛教授提出“痰瘀相关”学说，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展［8］。李庆海［9］认为冠心病病机以本虚标实为主，且本虚以气虚为主。气虚日久，机体水液运化输布失和，血液运行不畅，并最终演变为痰和瘀，形成痰瘀互结的恶性循环。冉亚军［10］认为，痰浊与瘀血之间的同源与相互联系，决定了痰瘀形成之后不仅可单独致病，亦可因痰致瘀，因瘀致痰，相互影响，成痰瘀互结之证。相关临床及实验研究［11］也发现“中医心病”乃“由痰致瘀”的病理机制。痰浊瘀血既是病理产物，又可以作为致病因素造成病情迁延难愈。其临床表现则兼具“痰”“瘀”两个方面。谢蓉等［12］通过德尔菲法专家咨询研究认为，冠心病痰瘀互结证辨证依据的关键条目为胸闷、胸痛、苔腻、舌质暗（黯）紫，重要条目为舌有瘀斑、瘀点，肢体困重、唇青紫，备选条目为脉弦涩、面色晦暗、体胖。而在其标准模式上，目前多采用证素组合的方式，即“痰湿证”+“血瘀证”［13］。

1.3 化热生毒为病情发展之必然冠状动脉粥样硬化所形成的不稳定斑块破裂、血栓形成是急性心血管事件发生的主要原因，而炎症反应在斑块不稳定与破裂过程中起主要作用。中医学将该过程中的血小板活化、聚集、血栓形成概括为“瘀血内阻”，但炎症反应似乎难以用瘀血概括，结合中医学对毒邪致病特点的认识及冠心病的中医临床特点，应考虑存在因“毒”致病的病因病机［14］。中医学有关毒的记载最早可见于《素问·五常政大论》：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”在此基础上，历代医家对毒邪进行了深入研究，如《金匮要略心典》：“毒者，邪气蕴结不解之意也。”《古书医言》：“邪盛谓之毒。”《东医宝鉴》：“伤寒之阴病深必变为阴毒，伤寒之阳病深必变为阳毒。”参考历代文献，中医学“毒”包括外来之毒即六淫化毒、内生之毒即七情化毒与脏腑生毒、时气化毒、虫兽药食之毒、他邪转化为毒［15］。冠心病之毒邪更多的与内生毒邪密切相关。关于内毒的生成，目前多数学者认为是在各种原因导致的脏腑功能失调、气血阴阳失衡的基础上，生理或病理性产物不能及时排除而蕴积体内，所形成的危害严重、败坏形体的继发性病理产物。虽然导致毒邪内生的基础病因各不相同，但针对毒邪致病的特点，历代医家的认识基本一致：①急骤起病，传变迅速，易入脏腑，致病情迅速恶化；②毒性趋热，耗阴伤津。内生毒邪的形成，常以有形实邪为基础，有形实邪蕴积体内，阻滞脉络。气血不畅，日久则易化热生毒，热毒之邪耗气伤阴，成阴虚内热、虚实夹杂之证；③从化性与非孤立性。从化性即毒邪的形成受基础病因的影响。而毒邪的从化性又决定了毒邪的非孤立性，即毒邪并非独立的致病因素，而是由病邪不解，蕴积日久而致，这也决定了在认识毒邪的时候，需注重基础病因及机体的整体状况；④缠绵难愈、蕴积不解。《金匮要略心典》言：“毒者，邪气蕴结不解之谓也。”毒邪致病，在兼具原有病邪致病特点的同时，由于毒邪自身的致病特点，诸如起病急骤、传变迅速、易入脏腑、毒性趋热、耗阴伤津等，更易使病情复杂，缠绵难解。针对毒邪生成的具体病因病机，现代学者亦进行了大量研究。万起南等［16］认为，在痰瘀互结的冠心病患者中，“毒”来源于痰瘀，又高于痰瘀，是痰瘀交阻所化生的产物。且毒邪在冠心病的发生发展过程中所扮演的角色与现代医学所说的“内皮损伤炎症反应学说”类似，即动脉粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症-纤维增生性反应的结果，毒邪应该与其中的炎症反应密切相关。国医大师雷忠义［17］认为，痰瘀互结日久，气血津液代谢紊乱、脏腑功能失调是产生痰瘀热毒的根源。且郁热毒邪内伏致营卫失和、气血亏虚、脏腑衰败，形成痰瘀互结与热毒互为因果的恶性循环，促进冠心病的恶化，使病情更加复杂，缠绵难愈。史大卓等［18］认为，心血管疾病血栓闭塞的临床表现及所引发的组织坏死、严重反应、氧化脂质沉积、细胞凋亡等组织损害，与毒邪致病特点多有相似。陈可冀［19］通过构建动物与细胞模型，采用以效测因的方法，证实清热解毒类中药能够降低炎症反应因子如高敏C反应蛋白（hs-CRP）的水平，并且在小范围临床研究中亦得到类似结果。魏秀春［20］对急性冠状动脉综合征患者在辨证施治的基础上，加用黄连、连翘，通过与对照组比较，发现治疗前后患者血清Hs-CRP、Lp（a）、总胆固醇、三酰甘油等均有明显下降。

2 治疗以化痰祛瘀、清热解毒、宣痹通脉为主

2.1 重视清热解毒、祛痰化瘀法的应用冠心病的发生常以痰瘀互结为基础，而痰瘀不解，阻滞气血，日久化热生毒是病情恶化之关键，治疗应解毒、祛瘀、化痰并重。清热解毒方药宜选黄连、连翘、黄芩、黄柏、栀子等，以苦寒直折的方式，达到清热解毒、凉血护络之目的。笔者结合临床经验，自拟解毒通脉方，方由黄连、三七、丹参、赤芍、半夏、瓜蒌、莱菔子、莲子心组成。方中黄连清热燥湿、泻火解毒为主药；半夏燥湿化痰、辛开散结；合丹参、川芎、三七活血化瘀共为辅药，起祛痰化瘀之功；莲子心味苦、性寒，佐黄连以清心热、解郁毒；瓜蒌导痰浊下行，佐半夏以燥湿化痰、宽胸散结。现代药理研究证实：黄连中所含的小檗碱具有抗心肌缺血、抗血小板聚集、正性肌力、负性频率、抗心律失常、降压等作用，可广泛用于心血管疾病的治疗。本方取小陷胸汤清热化痰、宽胸散结之意，增加黄连用量，意在清心泻火解毒，并加入活血化瘀药，具有清热解毒、宣痹通脉之功。

2.2 注重顾护脾胃生理上津血同源，病理上则痰瘀同源。而热毒痰瘀为痰瘀互结失治误治的进一步发展，这也提示了热毒痰瘀型冠心病的发病过程遵从“痰浊、瘀血、热毒”三个阶段，且以“痰浊”为发病基础。老年人脾胃亏虚，运化失常，易生痰浊，而清热解毒类药物多苦寒伤胃，且此类患者多需长期口服抗血小板类药物，更易伤及脾胃，在促进病情发展的同时严重影响疗效，易造成病情恶化。故在辨证论治时需重视对脾胃的调护。常用药物包括茯苓、木香、砂仁、枳壳等，功在理气健脾、顾护脾胃，为进一步发挥药效、改善远期病情提供保障。

2.3 随证加减，综合调理临床冠心病患者症状较为复杂，病情变化多端，极易兼夹其他证候。应根据兼有的不同证候，在解毒通脉方的基础上予以针对性治疗：兼阴虚火旺者，加生地黄、麦冬、石斛滋阴清热；兼气滞心胸者，加郁金、香附、木香理气宽胸；兼心气不足者，加黄芪、白术、红景天益气行血；兼心悸不宁者，加煅龙骨、煅牡蛎重镇安神；兼肝阳上亢者，加天麻、钩藤平肝熄风；兼脾胃虚弱、脘腹胀满者，加茯苓、白术、焦三仙健脾消食；兼心脉瘀阻、胸痛明显者，加乳香、没药、延胡索活血定痛。

3 验案举例

患者，男，67岁，2018年1月10日初诊，主诉：胸骨后突发性疼痛3年，加重1周。患者2015年于活动及情绪不佳时出现心前区憋闷、疼痛，休息后可缓解。冠状动脉造影提示前降支局限性狭窄约50%，给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释片口服，症状时有反复。刻诊：近1周每于清晨5-6时出现胸骨后疼痛，持续5～10 min，每天发作3～4次，含服硝酸甘油可稍缓解。发病以来心悸，易怒，食纳差，夜休差，大便干结，小便正常，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。既往有高血压、2型糖尿病病史多年。查体：血压166／90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），心率82次·min-1，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图：窦性心律，V4-V6 ST段压低0.07 mV。血清心肌酶、心肌损伤标志物未见异常。心脏超声：各心腔大小及大血管内径未见异常，左室舒张功能受损、收缩功能正常，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流。西医诊断：①冠心病、不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；②高血压2级、2型糖尿病。中医诊断：胸痹之热毒痰瘀证。治当清热解毒，化痰祛瘀。处方：黄连6 g，黄芩8 g，生地黄10 g，红花10 g，赤芍10 g，水蛭6 g，瓜蒌10 g，半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，浙贝母10 g，炒鸡内金15 g，炒神曲15 g，檀香5 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2019年1月18日二诊，胸骨后憋闷、疼痛较前缓解，每天发作1～2次，仍有心悸、夜眠差，大便干，舌淡暗，苔白厚，脉弦滑。上方去黄芩、浙贝母、赤芍，加枳壳10 g，厚朴10 g，酸枣仁10 g，麻子仁10 g养心安神、润肠通便。7剂，每日1剂，水煎服。

2019年1月26日三诊：患者诉已无明显胸骨后憋闷、疼痛，偶有心悸，睡眠改善，大便已通，舌淡，苔薄白，脉弦。既见成效，加炙甘草6 g，7剂，每日1剂，水煎服。7天后患者诉疗效较好，未诉不适。

按语：本案患者冠心病病史2年，经抗血小板聚集、扩张冠状动脉治疗，病情仍有反复。初诊时患者多于晨起时出现阵发性胸骨后憋闷、疼痛，舌暗，苔黄厚腻，脉弦滑。中医辨证属热毒痰瘀互结。方用解毒通脉方加减以清热解毒、化痰祛瘀，方中黄连、黄芩为主药以清热解毒，红花、赤芍、水蛭活血化瘀，瓜蒌、半夏、浙贝母祛湿化痰，全方共奏化痰祛瘀之功。方中黄连、黄芩、浙贝母、赤芍药性寒凉，易损阳气，困遏脾胃，加陈皮、茯苓顾护脾胃，防寒凉伤脾。少佐檀香，取其温中行气之功，一则防寒凉伤脾，二则助脾行气，加强化痰祛瘀之功。二诊时患者热毒之邪已缓，然痰瘀之邪仍在，去黄芩、浙贝母、赤芍，加枳壳、厚朴等行气燥湿之品。三诊时诸证进一步减轻，偶有心悸，效不更方，守前方加炙甘草以补益心气，随诊至今，无明显不适。热毒痰瘀型冠心病由痰瘀互结日久不愈，迁延不解而来，其起病急骤、病势酷烈、凶险危重、顽固难愈［21］，治疗当以清热解毒为要，以化痰祛瘀为基础，辨病与辨证结合，注重调理脾胃，方可起效。