刘文霞，田雪琪，张彦峰，巴淑婷，周新淑，朱小河，李福凤

(上海中医药大学·上海 201203)

高血压是我国最常见的疾病之一，患病率已高达23.2%，是多种重大疾病的“导火索”。舌、面、脉诊是中医辨证诊病的重要内容，在高血压病的辨证诊断中发挥着重要作用。随着现代科学技术在中医药研究中的应用,中医舌、面、脉诊客观化、规范化和标准化研究取得了一定的进展。关于不同疾病的舌、面、脉诊信息化研究越来越多，其中对高血压病舌诊和脉诊信息的认识和客观化研究已经取得了较大成果。本文通过对近10年有关高血压病舌诊、面诊、脉诊信息的文献回顾分析并归纳总结，旨在为高血压病的中医临床辨证诊疗提供客观化参考依据。

1 高血压病舌诊信息研究

1.1 高血压病舌象的基本特点

林依璇[1]研究发现原发性高血压患者舌色以舌淡、舌暗、舌红为主，苔象以苔薄为多。贾微等[2]认为高血压病患者舌形以胖大舌、裂纹舌、齿痕舌为主，舌色以绛舌、黯红舌、紫舌、淡红舌为主，苔色以黄苔为主，苔质以薄苔为主,其次是腻苔、厚苔，并且91% 以上的患者有舌下络脉特征改变。张进进[3]研究发现舌象在不同年龄段高血压人群分布差异较大；其中，淡白舌、裂纹舌、正常舌形老年人为主，正常舌形、齿痕舌中年人较多；不同年龄段暗红舌、舌下络脉色紫、粗胀、弯曲以老年人为主，不同年龄段薄白舌、白腻苔最多，年轻老年人最多。随着病程的延长、血压水平的增高，舌象的变化也呈现一定的规律。王静[4]研究发现随病程的延长，剥苔、燥苔、薄黄苔有所增加，而薄黄腻苔、黄厚腻苔有所下降。不同血压分级舌色以舌绛或暗红为主。血压越高，痿软舌、瘀斑瘀点舌、剥苔、薄黄苔出现的频率越高，而黄厚腻苔下降。张进进[3]研究发现在不同高血压病程的患者的舌象中，1～10年裂纹舌、正常舌形较多，10～15年点刺舌、裂纹舌较多，15～20年瘦薄舌、点刺舌、裂纹舌、正常舌形较多，并且舌苔随病程延长而减少。舌象在不同血压水平的分布以淡红舌最多，以正常舌形、裂纹舌、齿痕舌居多，且随着血压升高呈下降趋势；以舌下络脉正常、色紫粗胀弯曲居多且 1 级最多，舌苔以薄白苔、白腻苔为主。

1.2 高血压病不同证型的舌诊特点

根据舌诊获得的信息，可以初步辨别病证虚实。高血压的证型不同，患者舌象也不同。王静[4]研究发现，高血压病痰热内阻证的舌象多呈舌色暗红，舌体胖大，舌苔黄、厚、腻；肝火亢盛证和阴虚阳亢证的舌象较为相似，舌色红、绛、绛紫，舌苔薄、黄、燥、剥，不同之处在于肝火亢盛证舌体多瘦小、舌生点刺，而阴虚阳亢舌面多出现裂纹，苔少而剥；痰湿壅盛证和阴阳两虚证的舌象较为相似，舌色淡紫、青紫、淡白，舌体胖大边有齿痕，不同之处在于痰湿壅盛证舌苔多白腻、薄白、白厚，而阴阳两虚证舌苔多白润；气阴两虚证的舌象多呈舌色淡红，舌体胖大，舌苔剥、薄黄。张晨等[5]研究发现肝气郁结证患者舌体瘀斑明显多于肝火上炎证，且观察其瘀斑多分布于舌体两侧；肝火上炎证黄苔显著多于肝气郁结证。

1.3 高血压病舌诊的现代化研究

随着科学技术的发展，舌诊信息提取、分析的方法在不断地进步，舌诊客观化程度、准确率在不断提高。在舌象信息提取上，有研究发现光谱测量技术在高血压不同证型舌象中舌色光谱学指标上的差异有相对客观的反映，能够在不同证候舌象的鉴别上做到客观、量化[6]；而后融合Otsu阈值法和形态学自适应修正的舌像分割法[7]、优化的 GVF Snake 模型的舌体分割方法[7]，提高了图像的可视性和准确性。在舌象信息的分析上，余兆钗等[9]提出了一种基于多颜色分量的舌图像阈值分割算法,改善了舌图像分割的精度。

运用现代科技方法，将舌诊的量化指标与中医证候结合起来，有助于中医诊断的标准化。程南方[6]研究发现高血压病痰湿壅盛证、肝火亢盛证与正常人群组间及其两者之间的舌色差异在光谱色度学指标Dominant Wavelenth(主波长)、Purity(纯度)以及色差学指标CIEL*、CIEa*、CIEb*、CIELAB hue-angle、CIELAB chroma 等方面存在不同程度的反映。李松霖[10]研究发现高血压病不同证型的患者舌色在CIE LAB色空间三维分布区域有差异性:阴虚阳亢型、肝火亢盛型的舌色的L*值比痰湿壅盛型略低；在a*b*色(色彩值)坐标图中,痰湿壅盛型主要分布于左方,阴虛阳亢型分布在右下方,肝火亢盛型分布在中上方偏右,阴阳两虚型分布在中上方偏左；色度角值中,痰湿壅盛组最大,阴虚阳亢组最小;彩度值中,痰湿壅盛组最小,阴虚阳亢组彩最大。栗蕊[11]在运用随机森林算法对高血压病肝火亢盛证证候诊断模型进行构建时发现舌诊客观化参数占比最大。

2 高血压病面诊信息研究

2.1 高血压病面象的基本特点

孙京等[12]认为高血压患者面色红者居多；在天庭上，可显示出气色呈幽紫且有雾状的状态，也有些贫血性高血压患者面色偏白；并有进一步研究发现，高血压患者面色与证型有关：高血压肝阳上亢证患者颜面潮红，甚则面红如醉；肝火上炎证患者面红目赤；气血两虚证患者可表现为面白[13-14]。

2.2 高血压病面象信息的现代化研究

于长颖[15]研究发现高血压患者性别不同，证候间的分布特征也不同，高血压对于女性面部色彩性的差异更为明显。男性多表现为双目晦暗、上唇偏蓝、面色黄色亮度值分布均匀，面色亮度值较低，舌色偏蓝而少黄；女性表现为双目更加晦暗、上唇淡红、有黄色瘀斑、面色较黯淡尤以面色偏红偏青部位为重。李媛媛等[16]研究发现H型高血压患者面诊的特征参数的变化，反映了H型高血压患者面色为黄中带红，口唇、下颌部更为晦暗的特点，可能与胃肾阴津气化失常有关。陈聪等[17]发现高血压病裂纹舌患者面色整体偏红而鼻部、下颌部、口唇部更为晦暗，颜色偏“浊”而“深”。

3 高血压病脉诊信息的研究

3.1 高血压病脉象的基本特点

中医脉诊是在桡动脉处感知心脏舒缩形成的脉搏波应指的形象，由此可看出脉象与血管结构和功能密切相关。有研究表明24 h动态血压、血压变异性(BPV)与脉象参数具有相关性[18]，说明压力脉图可反映血管功能状态、血管弹性等信息[19]。

临床实践表明,高血压患者最多见弦脉[20],张叶青等[21]运用时域分析方法分析高血压病患者的弦脉参数信息,发现高血压病弦脉组w/t值较健康对照组明显增高,反映了高血压病弦脉患者血管的特点,与现代病理学中高血压患者外周阻力高、血管弹性差、大动脉张力增高的研究结果一致。然而,弦脉并不仅见于高血压病,非高血压病弦脉动脉顺应性减退、大动脉压力和张力增高,但外周阻力无明显变化,提示两者的血流动力学不同。例如,与肝胆病之弦脉相比,高血压病之弦脉的紧张程度要低[22]。研究发现脉象的弦紧变化可反映高血压病的顺逆和预后；一般来说,随着病情的加重,脉象的弦度增加；脉象越是紧、硬、有力,提示血压越高,此时应提高警惕[23]。

除弦脉以外，高血压病也常见细脉、弱脉、滑脉、沉脉，体现了本病虚实夹杂、痰瘀互结的特点[24-25]。在青年高血压中，其症状多表现为阳亢型，然其脉象多属虚，表现为虚实夹杂证，虚实夹杂的病机决定了高血压病患者脉象的复杂性[26]。周苗[27]认为原发性高血压患者脉象主要为弦脉,同见尺部弱。王洪涛[28]描述褚玉槐医师临床经验为左脉沉可主高血压病舒张压升高。张西俭[29]名老中医认为单一弦脉不能诊断高血压病,必须弦象与劲、亢、满、涩形成两个或两个以上的兼合脉象才能诊断。

3.2 高血压病不同中医证型的脉象研究

张继烈[30]认为高血压早期，多见脾气不足和(或)气阴两虚，在高血压患者的发病过程中，脉体常由较细慢慢变得较为粗大，逐渐出现革脉。韩晶[23]总结临床脉诊经验，认为高血压病分为肝阳上亢证、痰浊中阻证、肝肾阴虚证、脾肾气虚和阳虚水泛证5 种证型，脉象特征分别为弦洪脉、弦滑脉、弦细脉、弦迟脉。腾晶[31]总结临床经验认为高血压病肝阳上亢证脉象特征为来疾去缓、寸强尺弱；肝肾阴虚证脉象特征为涩、细、弱、数、热，寸部粗，关尺部细。王国利[32]发现高血压病患者AGEs(糖基化终末产物)的值增高可提示气虚,而脉压差的值增高提示存在阴虚的病机。张燕等[33]认为高血压患者的红细胞变形指数等与弦脉图参数的变化存在相关性,可以作为高血压辨证诊断的检查指标。

3.3 高血压病脉象信息的现代化研究

3.3.1 基于单点脉波分析法的高血压患者脉象研究 脉图参数的改变与动脉弹性的功能[34]和血压变异性[18]有关。高血压患者弦脉脉图具体表现为: h1明显增高,t4、t5明显延长，h3、h3/h1、w、w/t、As显著增大，h5显著低，t1显著延长，重搏前波和降中峡升高,与主波融合成宽大单峰波,重搏波平坦[35]。

3.3.2 基于三维脉波图谱同步分析法的高血压病脉象参数研究 罗锦兴[36]以三维脉波图谱提出同步分析法，模拟中医师临床三部九侯脉诊法并进行脉象定量化，发现弦脉呈现独特的两指或三指同步搏指定量方式，三维脉波图谱比单点脉波分析法更有能力进行中医脉诊定量化工作。

3.3.3 应用伪 Wigner-Ville 的高血压病理信号时频特征提取 张珣等[37]基于伪Wigner-Ville测定并分析高血压病脉象信号能量集中圈,认为其高能量信号圈持续时间范围比正常信号小,采用此方法可判断血压临界期的病变。

3.3.4 基于Wave Intensity技术的高血压病脉象参数研究 吴晶等[38-39]研究发现WI参数中W1、PWVβ、W1-W2、Ep等参数与脉象仪所反映的外周血管阻力、血管弹性、血管硬化程度、血管张力等方面具显著相关性，具统计学意义。但二者反映的信息量及分析方法等存在一定的差异[40]，联合使用WI技术和脉象仪可评估高血压患者的血管功能和病理变化[41-42]。

4 结语

随着科学技术的发展，计算机技术、色度学等与中医学的渗透和融合，脉象仪、舌像仪的应用使中医四诊客观化成为可能。中医发展过程中所体现的标准化、规范化以及可传承性要求，使得中医四诊客观化成为必然趋势。

目前对于高血压病中医客观化的研究集中于舌诊和脉诊，对舌脉象的基本特点和现代化研究等方面的研究取得了一定的进展，尤其是科技的发展提高了舌脉诊信息的提取和分析的分辨率和准确率，但也存在诸多不足。(1)高血压舌脉诊的中医证型缺乏统一的辨证标准，众多学者对高血压辨证分型意见不一。但辨证论治是中医学的核心，统一辨证标准将是未来研究的重点。(2)高血压患者的面诊研究不足，尚缺乏高血压不同证型的面色特征的相关研究，在现代化和客观化研究方面更是缺乏。(3)目前临床研究以小样本为主，其结论难以应用推广，现已进入大数据时代，将大数据引入中医诊断研究中，可为未来疾病的预测和个性化治疗提供支撑，提高研究的说服力。(4)面诊、脉诊客观化研究尚未建立国际化技术与行业标准。

中医客观化的逐步实现，既有利于中医临床应用与理论的深入研究，也可通过舌、面、脉信息的客观变化,进行病、证、脉三者的相关性探讨,加强对疾病的早期诊断，使四诊客观化研究能真正地服务于中医临床诊断，推动中医药事业的国际化发展。