陈国吉，王健

广州中医药大学附属宝安中医院／深圳市宝安中医院（集团），广东深圳518000

《伤寒杂病论》与《神农本草经》《黄帝内经》《难经》并称中医四大经典，为东汉医家张仲景所著，是现存最早的集理法方药于一体的中医临床著作，开创辨证论治之先河，被后世医家奉为圭臬。在《伤寒杂病论》原序中提到，此书是仲景“勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪》《药录》并平脉辨证”而成。现《药录》《阴阳大论》《胎胪》早已亡佚，仲景的理论、治法思想尚可从《素问》《八十一难》等书中追寻，但其组方、用药思想基础似无迹可寻。《针灸甲乙经》序：“伊尹以元圣之才，撰用神农本草，以为汤液；张仲景论广《伊尹汤液》，为十数卷，用之多验。”我国著名中医训诂专家、中医文献学专家钱超尘在其著作《伤寒论文献通考》中推理得出，《伤寒杂病论》是仲景对《伊尹汤液》整理及补充后写成［1］。而《伊尹汤液》是伊尹依据《神农本草经》写成，谓“是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎”？现《伊尹汤液》也已亡佚，仅《神农本草经》存世。此书是我国现存最早的一部中药学专著，系统地总结了汉代以前的临床用药经验，书中记载药物的功效简朴实用，可谓“辨症用药”之鼻祖。因战乱、饥荒等种种原因，《伤寒杂病论》的流传历经坎坷，至宋朝，林亿、孙奇等人整理出《伤寒杂病论》中的一部分，名《伤寒论》。林亿序文：“今先校订张仲景《伤寒论》十卷，总二十二篇，证外合三百九十七法，除重复定有一百一十二方。”不算《金匮要略》，仅《伤寒论》中便有112首处方，5条或然证条文指《伤寒论》第40条（小青龙汤）、第96条（小柴胡汤）、第316条（真武汤）、第317条（通脉四逆汤）、第318条（四逆散）。此5条条文在给出主要方证及处方的基础上描述了可能出现的症状及其用药加减，今选之以分析其加减用药规律与《神农本草经》之间的联系。

1 《伤寒论》及《神农本草经》版本选择

经过近1800年的流传，目前《伤寒论》可知的版本迭出，有唐本、宋本、成本、康治本、敦煌本、桂林本等，其中以林亿校订的宋本得到普遍认可，宋本原版早已遗失，仅留存明代赵开美基于宋本辑刻的《伤寒论》，称赵刻本，北京人民卫生出版社《伤寒论》基于赵刻本［2］，故今选之。《神农本草经》原书已失传，据中医本草文献学专家尚志钧考证［3］，现存的诸家辑本皆出自宋代唐慎微的《证类本草》。现存《神农本草经》版本有森本、卢本、孙本、顾本等9版，其中以群联出版社影印的日本森立之的版本最接近旧观［4］，故今选森本《神农本草经》［5］（以下简称《本经》）。

2 《伤寒论》中的“证”字解

后世谓《伤寒论》开创了辨证论治之先河，细读《伤寒论》可发现其中并无“辨证论治”这一术语，只在其序中提到了“平脉辨证”。辨证论治是后人对仲景学术思想的总结。辨证论治中的“证”字是这一概念的重点。《伤寒论》中所指的“证”与现代中医理论中的“证”并不对等。现代中医教材理论中的“证”指疾病过程中某一阶段的病理概况，即证候、证型，与症状、体征相区分。山西中医名家门九章指出，《伤寒论》中的证有3层含义，即症状之证、规律性症状组合之证、理论之证［6］。症状之证是辨证的基本单位，有规律的一系列症状组合之证可理解为现今俗称的方证，如桂枝证、柴胡汤证等，理论之证与《伤寒论》的六经病中“病”之一字概念相近，接近现代的证候之证。由以上可知，现代中医教材的“辨证论治”辨的是证候、证型，而仲景之“辨证论治”则包括辨症状、辨方证、辨证候。从本文首段叙述可知，仲景的药理学基础应本于《本经》，故下面将从《伤寒论》5条或然证条文讨论仲景对《本经》用药思想的继承与发展，在继承其“辨症用药”的基础上仲景也发展了“辨证用药”。

3 5条或然证条文对《本经》用药思想的继承与发展

3.1 5条或然证条文联系《伤寒论》中共计112首方，但只有上述5条条文涉及或然证，并且在方后给出相应的用药加减，可想而知这5条条文之间必然存在某种联系或规律。

3.1.1 水气为病，或证丛生第40条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第316条曰：“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”小青龙汤条文及真武汤条文中均明确指出水气为其根本病因，不同的是小青龙汤证属外寒内饮，真武汤证属阳虚水泛。仲景所谓之水气与今所说之痰饮类似，水气致病广泛，变动不居，停留在不同病位便会产生不同的症状，从而导致或然证的产生。

3.1.2 枢机不利，病邪进退第96条曰：“伤寒五六日中风……或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”属少阳病。少阳属三阳经之枢机，居半表半里，邪进则入里为阳明病，邪退则出表为太阳病，病邪或进或退，故见或然证。第317条曰：“少阴病……或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”第318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”均属少阴病。尤在泾说：“少阴为三阴之枢……其进而入则在阴，退而出则就阳，邪气居之，有可进可退时上时下之势［7］。”邪在少阴，阳气郁遏，气机不宣，发为四逆散证，阳气郁遏在不同位置便可见不同症状，故见或然证；阴寒内盛，格阳于外，发为通脉四逆汤证，阴寒结于内外上下不同病位则见不同症状。

3.1.3 辨别病位而加减用药由以上可知，此5条或然证条文之病邪或病位均有易变的特性，故在辨别主证给出相应的方证后，再根据不同或然证辨别病邪之所在不同而调整用药。

3.2 统计分析小青龙汤证条文中有5个或然证，小柴胡汤证条文中有7个或然证，真武汤证条文中有4个或然证，通脉四逆汤证条文中有5个或然证，四逆散证条文中有5个或然证，总计5条条文中共有26次或然证。其中重复出现3次或咳、3次或利（包括微利、下利、泄利下重）、3次或腹中痛、3次或小便不利、2次或悸（包括悸及心下悸，小便不利）、2次或呕、2次或渴，除此尚单独出现或噎、或喘、或胸中烦而不呕、或胁下痞硬、或小便利等共9次。

3.3 继承《本经》之辨症用药而加减

3.3.1 治咳用五味子、细辛、干姜小柴胡汤证加减谓：“若咳者，加五味子半升、干姜二两。”真武汤证加减谓：“若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。”四逆散证加减谓：“咳者，加五味子、干姜各五分。”《本经》谓：“细辛：主咳逆……久服明目，利九窍。”“五味子：主益气，咳逆上气……强阴。”“干姜：主胸满咳逆上气，温中止血……下利。”《本经》中五味子、细辛、干姜均有止咳逆之功效，且仲景之治咳名方小青龙汤、苓甘五味姜辛汤中均包含以上三者。可知仲景治咳喜用五味子、干姜、细辛。

3.3.2 治小便不利用茯苓小青龙汤证加减谓：“若小便不利、少腹满者，加茯苓四两。”小柴胡汤证加减谓：“若心下悸，小便不利者，加茯苓四两”。四逆散证加减谓：“小便不利者，加茯苓五分。”真武汤证条文谓：“少阴病……腹痛，小便不利……其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤证条文主证中有小便不利这一症状，方中药物便包含茯苓，而或然证中有小便利，故方后加减谓：“若小便利者，去茯苓。”《本经》谓：“茯苓：主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸……利小便。”仲景治小便不利喜用茯苓，其小便通利者则不用茯苓。

3.3.3 治渴用栝楼根小青龙汤证加减谓：“若渴，加栝楼根三两。”小柴胡汤证加减谓：“若渴，加栝楼根四两。”《本经》谓：“栝楼根：主消渴，身热，烦满。”仲景方之柴胡桂枝干姜汤、栝楼牡蛎散、栝楼瞿麦丸中均用栝楼根治渴，可见仲景对栝楼根治渴这一功效十分认可。

3.3.4 治腹痛用芍药小柴胡汤证加减谓：“若腹中痛者，加芍药三两。”通脉四逆汤证加减谓：“腹中痛者，加芍药二两。”《本经》谓：“芍药：主邪气腹痛，除血痹……止痛。”第279条曰：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”可知仲景喜用芍药治腹痛。

以上均体现了仲景对《本经》辨症用药的继承，但若仅凭一症而不辨证便确立用药未免落入下乘。治咳属寒者非五味子、细辛、干姜莫属，但若治悬饮之咳喘则须用十枣汤泄肺逐饮；治小便不利属湿热者则用茵陈蒿、栀子等，如第260条曰：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”治渴亦有用人参者，如第26条曰：“大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”治腹痛属脾阴瘀滞者则用芍药除血痹、破阴结，若兼虚寒者则须加用附子温里，如四逆散（方中有芍药）证加减谓：“腹中痛者，加附子一枚。”可见仲景对《本经》之辨症用药并非按图索骥，而是“辨证”看待。

3.4 对《本经》用药之发展

3.4.1 治利因病性、病位、病因有不同5条或然证条文中共出现3次或利，包括小青龙汤证的或微利、真武汤证的或下利、四逆汤证的或泄利下重，分别用了荛花、干姜、薤白。小青龙汤证加减谓：“若微利，加荛花。”须特别指出荛花与芫花并不一样，因现代中药学教材中只有芫花而无荛花，现代中医学子多误以为“荛”字为“芫”之繁体字，不可不辨［8］。真武汤证加减谓：“若下利者，加干姜二两。”小青龙汤证与真武汤证均为水气致病，皆有或利，何以用药不同？小青龙汤证属外寒内饮，《本经》谓：“荛花：味苦平寒，下十二水……荡涤肠胃中留癖饮食。”故仲景以荛花泄肠中之饮而治利，取通因通用之意；真武汤证属阳虚水泛，《本经》谓：“干姜：味辛温，温中……肠澼下痢。”故取干姜温中化饮以治利，所谓：“病痰饮者，当以温药和之。”四逆汤证加减谓：“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升。”四逆散汤证属少阴病，邪进而入厥阴，厥阴肝经受阻，肝气失于疏泄，大肠失于传导，故见泄利下重。《本经》谓：“薤：主金疮疮败，轻身不饥耐老。”并未提到薤白有治利之功效，但《金匮要略》以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤治胸痹病，可知仲景用薤白取其通阳散结、行气导滞之意。故亦可用薤白疏泄肝气、通调大肠以治泄利下重。如《本草纲目》谓：“薤白治少阴病厥逆泄利及胸痹刺痛，下气散血。”小青龙汤证之利病性属实、病位在肠、病因为饮；真武汤证之利病性属虚、病位在脾、病因为饮；四逆散证之利病性属实、病位在肝、病因为郁。三者之利病性、病位、病因皆不同，故用药不同。

3.4.2 喘去麻黄、加杏仁因病势已入里关于小青龙汤证加减：“若喘，去麻黄，加杏仁半升。”一直留有“疑非仲景意”的讨论，有学者专门就此写出文章，认为去麻黄为表邪已解之故［9］，笔者十分同意此观点。《本经》谓：“麻黄……发表出汗……止咳逆上气。”“杏仁……主咳逆上气……喉痹下气。”仲景麻黄、杏仁均用以治咳喘，且常同用，何以此处要去麻黄而加杏仁。麻黄除治喘外尚有发汗之力，小青龙汤解表蠲饮，表里同治，但若表解后仍用麻黄就恐发汗而徒伤阳气，阳气伤则水饮难消。其方后加减有4个或然证均去麻黄，表明此时其表邪已解而水饮之邪入里致病，其在肠则致利，在肾经则致噎（足少阴肾经循喉咙），在下焦则小便不利少腹满，在肺则为喘。虽麻黄亦主喘，但表解后阳气虚，故宜去之以防耗伤阳气，遂以杏仁代之。

3.4.3 茯苓、桂枝治悸有不同小柴胡汤证加减谓：“若心下悸，小便不利者，加茯苓四两。”四逆散证加减谓：“悸者，加桂枝五分。”《本经》谓：“茯苓：主胸胁逆气……恐悸……利小便。”桂枝却并未提及有治悸之效，但仲景之桂枝加桂汤、桂枝甘草汤均用桂枝以治悸。仲景取茯苓治悸因其有利小便渗水饮之效，取桂枝治悸因其有温通心阳之力，故若心阳虚而水饮泛者仲景则茯苓、桂枝同用，如茯桂甘枣汤。

3.4.4 栝楼根治渴，栝楼实宽胸除烦上面已经说到仲景喜用栝楼根治渴，而小柴胡汤证加减谓：“若胸中烦而不呕者，加瓜蒌实一枚。”《本经》中并无瓜蒌实，只有“栝楼根：主消渴，身热，烦满。”但仲景方之小陷胸汤、瓜蒌薤白白酒汤等均用瓜蒌实以宽胸除烦。栝楼根、瓜蒌实分别为葫芦科藤本植物栝楼的根及果实，仲景一物两用，以根治渴，以实宽胸。

3.4.5 治呕用生姜真武汤证加减谓：“若呕者，加生姜足前为半斤。”通脉四逆汤证加减谓：“呕者，加生姜二两。”仲景治呕名方小半夏汤及治“食谷欲呕”之吴茱萸汤均用大量生姜。《本经》中只有干姜而无生姜，虽不知仲景是否为第一个用生姜治呕之人，但后世知晓生姜可止呕应源于仲景无疑。

由以上知，仲景依据自身用药经验，启用了薤白治利、瓜蒌实宽胸、生姜止呕、桂枝定悸，为中药学的发展做出了自己的贡献。除此之外尚可看出，仲景用药加减不仅辨症，尚辨病位、病性、病因、病势，开“辨证用药”之先河。

4 结语

《本经》为中医药物学之鼻祖，开创“辨症用药”之法，书中所载药物之功效至今用之亦多效廉，但对其糟粕我们也不必讳莫如深。仲景将其“辨症用药”发展为“辨证用药”，在中医发展史上留下浓墨重彩的一笔。所谓“天变不足畏，祖宗不足法，人言不足恤”。祖辈流传下来的法规制度若不能适应当前的需要，甚至有所阻碍，我们就必须勇于创新发展。就像仲景之于《本经》一样，我们对待《伤寒论》也须“辨证发展”。