任非非，郭蓉娟

1.北京中医药大学，北京100029；2.北京中医药大学东方医院，北京100078

2019年末，由新型冠状病毒-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）迅速暴发［1］。早在日内瓦时间2020年3月11日，世界卫生组织宣布此次COVID-19疫情已构成“全球大流行”［2］。目前该流行性疾病已对全球公共卫生安全和经济造成严重影响［3］。

研究表明，大多数COVID-19患者以发热、干咳、乏力等为主要临床表现，但部分患者仍可伴鼻塞、流涕、咽痛、肌肉痛和腹泻等症状［4］。根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［5］，COVID-19导致的病理改变除了有肺脏不同程度损伤外，尚可见脾脏、肺门淋巴结、心脏血管、肝脏、胆囊、肾脏等其他器官和组织的损伤，也包括脑组织充血、水肿及神经元变性等。最新的多项研究证据也显示，SARS-CoV-2感染与心血管疾病、肾脏疾病、消化系统疾病及神经系统疾病等密切相关［6-9］。中医药在我国COVID-19疫情防控中发挥了重要作用，在改善临床症状、缩短病程、降低普通型向重型转化率、遏制过度炎症风暴等方面优势显著［10-11］。但目前在COVID-19对神经系统影响的中医认识及治疗方面尚无报道。本文拟通过总结SARS-CoV-2致病特点及COVID-19与神经系统疾病的关系，以阐明新型冠状病毒感染对神经系统影响的中医防治策略。

1 COVID-19对神经系统影响特点

1.1 SARS-CoV-2受体分布广泛作为引起COVID-19的病原，SARS-CoV-2属于冠状病毒家族一员，并以血管紧张素转换酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）为功能性受体感染细胞。研究显示，SARS-CoV-2通过其表面的刺突糖蛋白Spike与宿主细胞表面的ACE2结合是入侵细胞的关键［12］。ACE2是肾素-血管紧张素系统（Renin-angiotensin system，RAS）中一种重要的金属钛酶，参与机体血压调节、体液平衡和细胞增殖等多个生理过程［13］。重要的是，ACE2广泛表达于肺、心血管系统、肠道、肾脏、甲状腺、中枢神经系统和脂肪组织中［14］。Xia等［15］研究也曾指出中枢神经系统中ACE2的分布及重要性。

在大多数人类冠状病毒（HCoV-OC43、HCoV-229E、MERS-CoV、SARS-CoV）和一些动物冠状病毒（猪血凝性脑脊髓炎冠状病毒）中，神经系统侵袭的可能性已被证实［16］。SARS-CoV-2也可通过血液或神经传播途径进入中枢神经系统［17］。当病毒入侵时，脑血管内皮细胞表面的ACE2受体自我调节功能降低，导致血管内压力升高，出现脑血管破裂等表现，患者呈现意识改变合并SARS-CoV-2检测阳性［18］。也有研究显示，SARS-CoV-2可能在COVID-19早期或晚期通过筛板进入大脑，或在肺部感染后经全身循环播散进入大脑，在ACE2受体作用下通过影响呼吸中枢使呼吸失控，出现需要辅助通气的急性呼吸功能不全［19］。

1.2 COVID-19与神经疾病相互影响一方面，COVID-19患者通常伴有神经症状。一项针对武汉214例COVID-19患者神经症状调查的回顾性分析显示，约36.4%（78例）患者出现神经系统表现，与轻型、普通型相比，重型患者出现急性脑血管病（5.7%）、意识障碍（14.8%）、骨骼肌损伤（19.3%）等神经症状的比例显著升高［20］。另一方面，神经疾病与COVID-19疾病严重程度也呈正相关。有报道分析了6项中风与COVID-19相关性的研究，结果显示既往存在脑血管疾病病史可使COVID-19的发病率增加2.5倍［21］。尽管笔者认为仍需较大的样本量进一步验证，但已反映出二者的高度相关性。一项针对COVID-19共病风险的荟萃分析显示，脑血管疾病是COVID-19发生的独立危险因素（OR：3.89，P＝0.002）［22］。

1.3 COVID-19疫情背景下心理应激对神经疾病产生影响COVID-19疫情作为突发重大公共卫生事件，公众身心承受巨大压力［23］。COVID-19在威胁生命健康的同时也可引发个体产生过度的心理应激反应，如过度紧张、恐惧及焦虑、抑郁状态等［24］。COVID-19也给医护人员带来严重心理应激。一项来自武汉共1 257名医护人员参与的心理状态调查显示，疫情应激可导致医护人员出现抑郁（50.4%）、焦虑（44.6%）、失眠（34.0%）及悲观（71.5%）等不良情绪［25］。

同时，突发或长期的心理社会应激与血管类疾病如动脉粥样硬化的病因和发病密切相关［26］。急性或慢性心理应激可通过交感神经兴奋、下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA）和RAS引起各种应激激素如儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素、肾素等的释放，诱导慢性炎症过程，刺激动脉管壁增生、硬化，导致动脉粥样硬化发生，与脑血管病相关。也有研究证实心理应激可通过一氧化氮（nitric oxide，NO）途径导致脑内血管内皮损伤，引起血管功能障碍［27］。此外，应激状态可引起血液流变学和血管功能改变。有研究观察冠状动脉血流速度与抑郁、焦虑应激的关系，发现情绪应激与冠状动脉血流缓慢显著相关［28］。因此，作为突发强大应激源，COVID-19引起的过度心理应激也对脑血管疾病产生影响。

2 COVID-19对神经系统影响的中医认识

刘清泉作为国家中医药管理局高级专家组成员，在疫情初始深入武汉临床一线，通过收集百余例COVID-19患者中医四诊信息，归纳该病临床特征。该项研究表明，其属于中医学“疫病”范畴，病位在肺脾，主要证候要素为湿、热、毒、瘀、虚［29］。目前该认识得到业界广泛认同。基于此，试析该病对神经系统影响的中医认识如下。

2.1 疫戾之邪多伤脑神中医认为疫病是感受疫疠之气引起的疾病。疫气又称“戾气”“疫毒”“异气”“毒气”“乖戾之气”等，是有别于六淫的另一类外感病邪。正如明代吴又可《温疫论·原序》曰：“夫瘟疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”疫气种类繁多，其所致疾病统称疫病，又称疫疠病、瘟病或瘟疫。疫病具有发病急骤、病情较重、症状相似、传染性强、易于流行等特点［30］。《素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似。”巢元方《诸病源候论》也记载：“人感乖戾之气而生病，则戾气转相染易，乃至灭门。”

疫气伤人，其性暴戾，常见发热、扰神、动血、生风、剧烈吐泻等危重症状。疫气感染的途径和传变方式虽然各异，或伤及肠胃，或延及脏腑，但最终的转归都会伤及脑神。如清代戴天章在《广瘟疫论》中言：“瘟疫初起，令人神情异常而不知所苦。大概烦躁者居多，或如痴如醉，扰乱惊悸，及问其何所苦，则不自知。即间有神清而能自主者，亦多梦寐不安，闭目即有所见，有所见即谵妄之根。缘瘟疫为天地邪气，中人人病，中物物伤，故其气专昏人神情也。”脑为元神之府，脑神损伤，可出现神志异常和神机失用。清代叶桂《温热论·外感温热》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”临证可见高热、喘促、神昏、谵语等症状，也包含脑神受损、清窍被蒙的表现。同时，疫毒之邪，易耗气伤津，生风动血，可见燥热不宁、抽搐、口噤、发狂等，若伤及神明，闭塞脑窍，可见昏迷不醒等意识改变。在重型、危重型COVID-19患者中，可见呼吸窘迫、脓毒血症休克等病理危象，均与中医脑神损伤相关。

2.2 病位肺脾与脑相关有学者归纳中医学中脑与肺的关系可表现在4个方面［31］：①位置居上：脑为人身之主，肺为人身之相，二者都居人之上部，体现了两者的紧密关系。②经络相通：《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《灵枢·营气》云：“是督脉也……入缺盆，下注肺中，复出太阴。”说明手太阴肺经通过督脉和脑相通。《灵枢·经脉》在论述足厥阴肝经循行时说：“与督脉会于巅。”“其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”可见足厥阴肝经也是连接肺和脑之间的经脉桥梁。③生理相联：肺主气，司呼吸，朝百脉而主治节。脑为元神之府，肺主之气是神明活动的基础，脉中气血亦濡养脑中元神。同时，精神活动由脑主司，又与五脏相关，故有“五神脏”之说。《素问·宣明五气》云：“心藏神，肺藏魄。”神虽分藏于五脏，但总由脑之元神统摄。④病理相关：如前所述，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。温邪侵袭肺卫，可直陷心包而出现神昏、谵语等清窍受蒙之证。而肺部疾病迁延不愈，痰浊水饮上犯，瘀血内阻，蒙蔽神机，可见痉厥、昏迷等神志异常。因此，虽然COVID-19主病位在肺，亦可延及于脑。

脑与脾在生理上也密切相关。《灵枢·动输》云：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑。”脾与胃互为表里之脏腑，脾与脑以阳明胃经相联系。脑之元神亦与脾相关，如《素问·宣明五气》云：“心藏神……脾藏意。”《灵枢·平人绝谷》云：“神者，水谷之精气也。”均表明脑神与脾在生理上密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，气血化源充足，五脏安和，九窍通利，则清阳出上窍而达于脑部。如《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养。”脾胃虚衰则无力运化水谷，气血乏源，不能上荣头目，可致九窍不通，清阳不升而脑髓失养，脑神失用。

现有研究也显示，在COVID-19染病早期，中医病机以湿毒郁肺，枢机不利为主；进展期可见湿毒化热，肺壅腑实，毒损肺络病变；危重期则发展为内闭外脱，神机失用，甚则阴竭阳脱的证候表现［32］。这一基本传变规律也体现了肺、脾和脑之间的相互影响。

2.3 七情五志过极影响脑神根据COVID-19引起过度心理应激的症状表现，可归属于中医学“郁证”“怔忡”“惊悸”“百合病”或“灯笼病”等，总属情志病范畴。中医学对情志病认识深刻。两千多年前的《黄帝内经》就为“情志学说”奠定基础，将人的情感活动分属五脏，称为五志。如《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”也提出了“肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐”。七情五志过极，扰乱五脏所藏之神，而脑为元神之府，久则伤及脑神而致脑病。如《灵枢·本神》曰：“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。因悲哀动中者，竭绝而失生……愁忧者，气闭塞而不行……恐惧者，神荡惮而不收。”

除此之外，脑神的功能有赖于气血的濡养，气机升降正常则脑窍清灵，五脏安和。而在疫情下各种过度心理应激导致气机郁滞，升降失常，脑失所养，所用失司而窍闭神昏，发为脑病。气郁日久则气滞，一则脑窍郁闭，神机失运，二则气滞则血瘀，瘀血阻于脑络，清窍失养，亦可导致脑病发生。

3 防治策略

疫病以驱邪为第一要义，驱邪务早，驱邪务尽。如吴又可《温疫论》言：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”即针对疫病病因以祛除疫戾之邪最为根本。但同时需重视顾护人体正气，扶正气以驱邪气。如《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”在此基础上，发挥辨证论治优势，开展个体化施治。同时注意预防传变，防止病邪内传。

此外，针对COVID-19对神经系统的影响特点，其防治策略仍需注意以下几点：①针对既往无脑血管系统基础性疾病的患者，充分发挥中医“治未病”优势，未病先防，可利用饮食、运动、调畅情志等生活方式预防脑病发生。②对于有脑血管系统基础疾病或存在脑血管疾病发生高危因素的患者，在保持原治疗方案的基础上，以中医脑病治疗常用之治风法、祛湿法、祛痰法、活血化瘀法及补益法等辨证治疗，在国家诊疗方案推荐方药基础上，可适当加减以促进脑部症状缓解。③对于重症与危重症患者，若病情进展出现窍闭神昏，或出现厥证和脱证等危象，如呼吸急促，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝或虚烦燥扰，身灼肢冷，汗出如珠如油，脉疾数无力等症状，可紧急给予回阳救逆治法，常用方剂如参附汤、独参汤及四逆辈等，必要时可鼻饲给药。对于神志昏迷者，也可用醒神开窍法以苏醒神志，如安宫牛黄丸、苏合香丸等，或给予醒神开窍针刺紧急治疗。④全程注重调气以治神。辨治脑病首重调神，而调神之法首在调气。情志因素与脑病发生有关，又多与气机紊乱相关，如《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”所以可通过调畅气机以舒畅情志，调摄脑神。正如清代郑肖岩《鼠疫约编》云：“避疫圣法，若能静心调息，一志凝神，以运气法行之，无不灵验。”因此，针对疫情过度应激出现的头痛、头晕、失眠及抑郁、焦虑、恐惧等，可通过中医情志疗法、五行音乐疗法或导引术等调理气机，以恢复脑神功能。

4 结语

目前研究发现COVID-19与神经系统疾病关系密切，SARS-CoV-2可入侵脑内，通过影响神经系统ACE2受体功能引起疾病发生或加重。脑血管疾病也是COVID-19加重的独立危险因素。同时，作为重大突发应激源，COVID-19导致的过度心理应激也会对神经疾病产生影响。中医疫戾之邪发病急骤，传变迅速，易伤脑神而发为脑病。脑与肺脾以经络相联，生理功能和病理改变均密切相关。七情五志过极也与脑病发生有关。后疫情时代，进一步总结思考中医药对COVID-19引起的神经系统损伤防治的优势，对未来的疫情防治提供参考。