赵智源，黄岩杰，2，丁雪颖，彭超群，李相珍

1.河南中医药大学，河南郑州450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州450000

“养子十法”出自《小儿病源方论》，是南宋医家陈文中提出的儿童养护理论，概括了小儿防病理念和方法措施。小儿脏腑娇嫩，肺脾肾三脏阳气未充，“要背暖，要肚暖，要足暖，脾胃要温”以充养肺脾肾之阳；小儿脾胃脆弱，“儿啼未定勿便饮乳、勿服轻朱轻粉”以防止寒凉药食而伤及脾胃；小儿皮肤肌腠疏薄，“宜少洗浴”以防止腠理开泄而感受邪气；小儿肾水未充，生长活动旺盛，心肝阳气易实，“要头凉，要心胸凉”以制约心肝阳气躁动而保持机体阳气衡通畅达；小儿神气怯弱，“勿令忽见非常之物”以防止心肝受惊而保证小儿情志安和。因此，“养子十法”是以五脏为核心，以寒热温凉调摄为主要手段，注重顾护小儿肺脾肾之阳、制约心肝阳气过旺、调理中焦脾胃以及呵护小儿神志以保持机体阴阳协调、气机畅达。

小儿若草木之初萌，精气神有其独特的特点。《黄帝内经》云：“婴儿者，其肉脆，血少，气弱。”《颅囟经》云：“孩儿气脉未调，脏腑胞薄，腠理开疏。”钱乙于《小儿药证直诀》中更明确指出了小儿“脏腑柔弱”“五脏六腑成而未全，全而未壮”的基本生理特点。五脏性有所偏，各有所主，小儿脏腑尚未发育完全，各脏腑机能相对成人尚显不足。钱乙在继承前人五脏生理机能的基础上，提出了小儿五脏辨证体系，即“心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚”，更进一步突显小儿的五脏生理病理特点。心为少火，易受扰动，亢极为惊；肝为稚木，易受火煽，妄动为风；脾为弱土，易受湿滞，失运为困；肺为娇金，易受邪袭，失降为喘；肾为寒水，常亏无实，未充为虚。小儿脏腑清灵，随拨随应，小儿养护更应注重日常生活寒热温凉的调摄，以免酿生疾患。陈文中继承了上述理论，并运用“养子十法”以调节小儿五脏的虚实寒热和全身的气机运行。

1 “要背暖”

“要背暖”即言小儿衣着温暖适中以暖背顾肺为宜。“宜少洗浴”即勿因频繁洗浴伤及阳气而使小儿肌肤腠理开泄，为外邪所乘。背者，机体之阳面，督脉之所行，肺脏之所附。背部为足太阳膀胱经和督脉所过，而膀胱经主外感病证，督脉调节阳经气血，为“阳脉之海”，背暖有利于阳经气血运行，助肺宣降气机。《内经知要·藏象》云：“肺虽在胸中，实附于背也。”《小儿卫生总微方论》言：“凡儿于冬月，须着帽项之衣，夏月须着背褡，及于当脊，更衬缀一重，以防风寒所干，谓诸脏之俞，皆在于背故也。”肺俞、风门皆在背部，肺与背部关系密切。小儿肉脆血少气弱，肺常不足，且肺为华盖，易受风袭，易为寒束，暖背不仅可以促进气血的运行，而且可以抵挡风寒的侵袭，以求未病先防，防微杜渐。可见，陈文中“要背暖”“宜少洗浴”的理念具有深厚的理论基础，并成为指导后世中医儿童保健的经典方法。

虽然陈文中强调顾护肺脏“要背暖”，但后世医家也认识到衣着过暖又使汗出过多，阳伤阴损，腠理开泄而易感邪。《全幼心鉴》中说：“将养小儿，衣不可太暖，热则汗出而虚，风邪易入。”正如《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”小儿穿衣亦然，背部俞穴又为脏腑之外应，脏腑与膀胱经皆有关联，尤其是膀胱经正常循行于脊旁，依赖于脾主肌肉的功能［1］。因此，从脏腑经络层次上讲，肺为五脏之华盖，“要背暖”不仅有助于保护肺脏不受邪，亦能益于肺脾及其他脏腑生理功能的协调统一，这正是五脏整体观念的充分体现。

2 “要肚暖”

《黄帝内经》云：“四季脾旺不受邪。”《幼科发挥》云：“脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病峰起，故调理脾胃者，医中之王道也。”说明小儿脾胃虚弱是疾病产生的重要因素，调护脾胃是强健体质、防治疾病的重要手段［2］。钱乙云：“脾胃虚弱，四肢不举，诸邪遂生。”脾胃病则气血乏源，变生他病，脾胃为气机升降之枢纽，小儿肚腹皮肤肌肉薄嫩，且脾胃稚弱，最易受寒湿饮食所困，正如万全在《幼科发挥》中解释：“脾主困，谓疲惫也。”脾为湿土，喜燥恶湿，得温则运，得凉则滞，脾胃受饮食或湿邪困阻，令其升降、运化、燥湿功能失常，轻者体重困倦，重则饮食不振、泄泻等。钱乙尤为重视论治小儿脾胃疾病，以护后天生化之源，在其著作中多次提及脾脏虚怯的证候，论治多以补脾、和胃为法。

陈文中在继承《黄帝内经》和钱乙的理念基础上，亦将调护脾胃作为主要防病措施。提出了“要肚暖”“脾胃要温”“儿啼未定勿便饮乳”“勿服轻朱、轻粉”等举措，皆透露着温养脾胃的防护理念。陈氏善用温法补脾和胃。脾胃居于中焦，气机调畅则血脉通利，五脏安和。温则气升血散，使得中焦气机畅达无阻，饮食易消。故《格致余论·慈幼论》云：“气血充盛，食物易消。”温法的表现形式具体体现在饮食、用药、护肚方面。饮食方面，“儿啼未定勿便饮乳”以避免小儿啼哭时使食物与冷气交结于脾胃。明代医家寇平在《全幼心鉴》中也提到“吃热、吃软则不病，吃冷、吃硬则多病。”脾为阴土，易受食阻，易为湿困，如过食生冷咸寒之品不仅伤及脾阳阻碍运化，且易蕴湿生痰，致使脾胃受其所困，不得升清降浊［3］。用药方面，“勿服轻朱、轻粉”以防止寒凉药物而败伤脾阳，运化无力。护肚方面，腹部乃阳明胃经与太阴脾经所过，是脾胃之所，“要肚暖”以顾护脾胃阳气。任脉亦循于胸腹，与督脉阴阳相交，合而成环，“要肚暖”亦可使经气得利，脏腑气机调畅。

3 “要足暖”

少阴肾经与太阴脾经、厥阴肝经皆循经足部，三阴经又共同交汇于三阴交穴。“要足暖”以防止寒从下起而使三阴病寒，又以温肾为主。小儿七岁肾气始盛，生理功能尚未成熟，肾常虚，不病则已，病则多虚多寒。肾水与心火相济，火根于水，水性本寒，故肾系病于寒者为多［4］。肾气作为五脏之根本，化生肾阴、肾阳以滋养他脏之阴阳。《景岳全书》云：“五脏之阴，非此不能滋……五脏之阳，非此不能发。”若肾气不足，摄纳无权，则使肺气宣降失职，正如钱乙所言“肾气浸浮于肺，即大喘也”。肾为先天之本，脾为后天之本，肾主水而制于脾土。《医宗必读》云：“制水生金者，悉属于脾。”若肾气不足以化生肾阴，水不涵木，肝木郁遏，横逆乘脾，土不制水，进一步使肾水泛滥，而致肝、脾、肾同病。

肾水得寒则损，得暖则愈，故陈氏提出“要足暖”的方法温煦三阴经，尤其是肾经，以保证元阳充盛，从而推动脏腑气机升降协调，上下并济。气得温则行，“足暖”可使气血调和，三阴经气衡通畅达无阻；水得阳则化，肾阳充盛一方面可保证一身阳气充足，另一方面水暖则土和，可使肝木畅达，精血有源。而肝木疏泄畅达亦助脾土运化水谷，脾气健运则推动肾气上济于心。归根结底，脏腑生理功能的正常运转皆以肾阳为根本，反之又滋助肾阳。若足部失暖，三阴遇寒，阳气受损，气血津液无法通过气机运动布散全身，筋骨肌肉不得濡养，最终损及肾气肾阳，影响小儿生长发育。《普济本事方》谓：“肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎斧之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化？”此外，若太阴脾土病于寒湿，使肾水泛滥，肝木郁滞；或肾水病寒，困遏肝木，反侮脾土，最终致三阴俱病，诸病丛生。

肾为阳气之根，钱乙所言“肾主虚”意在强调补肾的重要性，陈氏则提出“要足暖”的举措以温肾而滋养元阳，从预防的角度达到补肾的目的。元阳充足则气机升降协调，使脾胃升清降浊，肝血疏泄畅达，筋骨得养。由此观之，“要足暖”符合“肾主虚”的观点，以补肾作为要点，温补元阳以达温补一身之阳气之功，推动脏腑气机上下并济。

4 “要头凉”

心为阳脏而主火，心火煊炽，心火推动气血充盈肌表，故心气分布于表［5］。陈氏所指“要头凉”即是顺应了心阳的特性，使心之阳气正常散布于头面部，发挥心阳统领脏腑和体表组织生理活动的功能，避免心阳过盛，热极化火。心为五脏六腑之大主，正常生理状态下，心火宣盛表现为神思敏捷、精神充沛；若心火宣散过极，病理状态下则表现为热极亢盛的证候。额上为心，火热过盛不仅影响头面组织官窍的生理机能，亦可引起面部色泽的改变。少阴以君火主令，手少阴心，火也，足少阴肾，水也，水火异气，而以君火统之［6］。君火过旺，火热伤阴，心肾失交，又致心悸、失眠多梦等虚热证。《素问·灵兰秘典论》言：“主明则下安……主不明则十二官危。”君火过旺是诸脏腑热证的主要根源。钱乙说“心气实则其上下行涩”，心火过旺，气机滞涩，子病犯母，使肝血郁滞，肝阳上亢；或母病及子，使心脾积热，皆可产生头面部的热证表现。

心主血脉，目聚宗脉［7］，钱乙在描述目内证时指出：“赤者，心热……淡红者，心虚热……青者，肝热……黄者，脾热。”由此可见，头面部对热证反映较为敏感。陈氏因此受钱乙启示，提出“要头凉”的举措预防热证。头为诸阳之会，头面部穴位大多属阳，连贯全身经穴，调节着机体的阴阳平衡。《灵枢·经别》云：“手少阴之正，别入于渊腋两筋之间，属于心，上走喉咙，出于面，合目内眦。”少阴心经循行头部，其华在面，为阳中之太阳。《灵枢·脉度》曰：“五脏常内阅于上七窍也。”心为君主之官，肝开窍于目，脾开窍于口，肾开窍于耳，肺开窍于鼻，皆借助心阳的鼓动，使水谷精微向上升发，滋养于头面目。《鬼谷子·符言》提道：“心为九窍之治，君为五官之长。”说明五官神窍由心神驱使和支配。又言：“口者，心之门户也；心者，神之主也；志意、喜欲、思虑、智谋，皆由此门户出也。”因此，“要头凉”不仅旨在预防心火亢盛而致的头面部热证，亦能借助心阳的鼓动作用而维持脏腑和体表组织官窍功能相互协调，还能充分发挥心主神明的作用，促进小儿神志发育。

5 “要心胸凉”

肝位于中焦［8］，主升发，肝体阴而用阳，肝受热过多、疏泄过度则为肝热。心居胸腹中，心火煊炽过度则易发热证。因此，“要心胸凉”即指保持肝主疏泄、心主宣通的正常生理状态，避免心肝阳气过亢而致肝失疏泄，心气逆乱。

肝为刚脏，喜升发条达，主调畅情志，情志以血为本，以气为用［9］，情志异常亦可使肝气郁滞，疏泄太过或不及。小儿脏腑脆弱，易于惊恐，恐则气下，惊则心无所依，神无所归［10］。“勿令忽见非常之物”以防止因异声异物使小儿情志过极，肝失条达。《张聿青医案》言：“木不敷和，则心血不生，脾不能为胃行其津液，胆不能化相火，胃不能下降而收纳，肾无以藏精。”肝失疏泻，肝血无以养肝阴，使肝之阴阳失衡，也可致使其他脏腑生理功能难以维持。

肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，钱乙在论述肝热证时指出“得心热则搐”，“心气热则心胸亦热”，在治肝的同时亦泻心热，注重脏腑同治。陈氏则据此提出“要心胸凉”，发挥肝为将军之官的生理功能，使少阳之气正常升发，以维持心肝脏腑的协同作用。《素问·五脏生成》云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”血藏于肝以濡养四肢官窍，若心胸火热过极，肝阳上亢，气血逆乱，则百病丛生。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋”。肝经通过经络系统与脾、肺等脏腑紧密联系，可见通过“要心胸凉”的举措保持少阳之气正常升发对维持他脏生理功能的重要性。“勿令忽见非常之物”更是强调避免情志波动，使肝气不畅，扰动心气。正如《幼科发挥》中言：“七情交战于其中，百忧累其心，万事劳其神，一融之气，安能无病焉。”

《医原·儿科论》言：“小儿春令也，木德也，花之苞，果之萼，稚阴未充，稚阳未长也。”小儿血气未充，需秉承少阳之气方能生长发育旺盛，若肝阳升发太过则有碍其正常生长发育规律。“要心胸凉”等措施正是顺应了“肝常有余”的生理特性，勿使少阳之气亢盛，也使得肝阳与心阳相互协调，保持小儿良好的生理状态。

6 结语

《景岳全书·传忠录》云：“寒热者，阴阳之化也。”“养子十法”以温凉为手法协调脏腑阴阳，畅达气机，以顾护五脏为核心目的，与经络系统和脏腑生克制化规律相联系，把顾护肺脾肾阳气，制约心肝阳气郁盛的观点用于小儿防病中。以“要背暖”“宜少洗浴”顾护肺脏；“要肚暖”“脾胃要温”“儿啼未定勿便饮乳”“勿服轻朱、轻粉”顾护脾阳；“要足暖”顾护肾阳；“要头凉”“要心胸凉”制约心阳郁盛；“勿令忽见非常之物”呵护小儿心肝所主之精神情志。将“暖”与“凉”运用得当，方可求得阴平阳秘，维持脏腑功能协调统一，对儿科疾病的预防有着重要的指导意义。