卢雯湉，任青玲

南京中医药大学附属医院，江苏南京210029

女性生殖器瘙痒是临床常见问题。女性生殖器皮肤复杂的神经支配、复层鳞状上皮和修饰黏膜上皮的存在，以及通过与泌尿、生殖和消化系统的直接连接而引入各种刺激物等因素，均使得外阴瘙痒的成因变得复杂［1］。其中，外阴硬化性苔藓（vulvar lichen sclerosus，VLS）近年来的发病率呈上升趋势。依据2011年国际外阴阴道疾病研究学会（International Society for the Study of Vulvovaginal Disease，ISSVD）分类，VLS隶属于外阴色素减退性疾病，在临床表现的分类中属于白色病变。VLS可以影响所有年龄段的女性，但以40岁左右妇女最为多见［2］，且近年来发病人群有年轻化趋势［3］。严重的瘙痒、揉搓或者刮伤常导致本病与外阴慢性单纯性苔藓（lichen simplex chronicus，LSC）重叠，表现为明显的表皮增厚和苔藓化。在长期的病变中，阴蒂的吸收和大小阴唇融合的发生，模糊了正常的阴道解剖，从而进一步导致其功能损害［4］，严重影响患者生活。现代医学主要通过药物、物理、手术等方式进行治疗，但大多仅能缓解症状，需反复治疗［2］，故患者常求助于中医学以除标治本。

任青玲是国医大师夏桂成学术继承人，博士研究生导师，江苏省首届优秀中青年中医临床人才，“六大人才高峰”高层次人才及“333高层次人才培养工程”培养对象。任师从事妇科临床及教研工作20余年，在夏老太极八卦时辰钟理论的基础上，精研五运六气，强调“辨病机”在VLS诊治中的重要性，结合患者发病时间及症状特点，提出基于己亥年运气学说从脾论治VLS的理论。笔者有幸跟师侍诊，今就任师诊治本病的经验进行总结。

任师认为，宇宙万物之所以变动不已，在于气化的不断运行，而五运六气是古人研究气化运行的规律，是中医理论的源头。五运六气变化之极，总不外太过、不及、生克制化诸端。运气变化的道理既是阴阳五行变化的道理，也是五脏六腑生化的道理［5］。所谓“辨人身五脏六腑之疾，其盛衰休咎同，其生克制化同，便从而合一以施用，临证以施治［6］。”依据临床表现，可将VLS归属于中医学“阴痒”范畴，其病灶虽局限于外阴，但和五脏六腑、经络、气血均有密切联系，主要责之于肝、脾、肾三脏，而己亥年尤以脾虚为要。VLS常病程缠绵，虚实错杂，治疗时需遵循“治外必本诸内”的原则，将内服与外治、整体与局部相结合进行施治。

1 至道之宗，运气为要

阴气微上，阳气微下，天地交泰，万物化生，乃“天地气交”则“万物华实”之理。天地气交之后所产生的“气”，《黄帝内经》谓之“五运六气”。天气在上，地气在下，运气居于上下之中，人在天地气交内，气候、地理等因素均对人体产生影响［7］。五运六气的系统理论，虽出自唐代王冰在注《黄帝内经素问》时所补入的“七篇大论”，但此理论从发生到形成，实与医学发展同步，是一个漫长的历史过程。经王冰、刘温舒、陆儋辰等历代医家精研、实践，经历了滥觞期、酝酿期、奠立期、隐传期、经传期等多个历史时期，业已成为中医理论的基础核心［8］。其中，五行配十天干而为五运，三阴三阳配十二地支而为六气之理，乃研究运气的关键所在。

1.1 天人相应，唯变所适《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成……夫人生于地，悬命于天；天地之气，命之曰人。”运气学说的客观本质在于天人合一，以“天人相应”观为指导，把自然气候变化和人体发病规律、用药规律以及养生防病原则统一起来，重在论证天地变化与人体生理、病理及治疗过程如何相应的问题［9］。其以“天地合气”生人的观念为基础，创建了一个庞大的“天-地-人三才思维模式”理论体系，理法方药齐备，既注重客观规律，又不否定人的能动作用。

对于VLS，任师强调天、人、邪“三虚致病”，即自然变化节律的失常、人体抗病能力的不足及外邪的直接侵犯这三大致病因素。《素问·本病论》曰：“人气不足，天气如虚……邪鬼干人，致有夭亡……一脏不足，又会天虚，感邪之至也……天虚而人虚也，神游失守其位，即有五尸鬼干人，令人暴亡也。”“天虚”指五运六气出现乖戾，使自然大环境出现问题，而人体抗病能力、致病邪气的特性均受制于自然大环境的变化条件，故常导致牵一及三，诸病由生。因而临证时需充分运用运气理论，把握疾病的发生发展规律，就可变被动为主动，发挥中医治未病的优势。此处“虚”并非指“弱”，而意在有空隙、不和谐，故临床中VLS患者常非老幼之类，而多为中青年女性，诊治应以此病机为本，妄投补益反助邪长。

《周易》对于中医学的发展有着深刻影响，其“唯变所适”的原理极大解放了古代医家的思想。金元四大家的运气动态观就是易学“唯变所适”的变易观在传统医学的体现。缪问言：“人生于地，气应于天。天地之运气，互为胜复，则脏腑之阴阳，互为盛衰。”掌握运气的盛衰生克，就是运用运气的关键所在。运气随时为变，有太过、不及和胜复的不同，动态观引导医者对人体进行联系时间和空间的详尽观察，故诊治疾病时应审时度势，随“机”（指病机）应变，以运动、变化和发展的观点去审视生理病理，一切以客观实际为依归，不见病治病，而要握“机”于病象之先。

1.2 土主甲己，戊己为脾自2019年至今，至任师处就诊的VLS患者较往年明显增加。分析可知，2019年为己亥年，从五运而言，己为阴土，故土运不及；从六气而言，亥年为厥阴风木司天，少阳相火在泉，太阴湿土主事。木克土，气克运，乃天刑之年，气候变化剧烈，故老幼、体弱或身有宿疾之人需小心护持。一方面，因土运不及，人体脾胃会相应较弱，加之风木司天，故上半年肝气较旺，而肝木乘脾土，脾弱肝强可见“飧泄”等证，且暑期湿热尤重，夏秋季节霍乱多发。另一方面，岁土不及，肾水反侮，水气独行而火衰，故“咸病寒中”；土衰木亢，土之子金以燥气复之，肝胆同病，可见胸胁暴痛，下引小腹，善太息等症；土气不及，脾土自病，其病内舍心腹，外在肌肉四肢。此外，下半年为少阳相火在泉，脾胃虚弱，水湿难以运化，仍会造成湿热。而“司天之气”又称“岁气”，对全年气候的影响更为明显，故发病后易出现上风燥、中湿、下寒的病机特点，然土运之气不足仍为主要病机。由此推之，今年的VLS患者多因各种原因致脾土虚弱，使后天之本气血生化乏源，血虚则易化燥生风，加之岁土不及，风乃大行，使得风胜则痒，发为阴痒。论治时遵循甲己之岁，土运统之之法，陈无择在《三因司天方》中针对己年的岁土不及设有白术厚朴汤以温中补土，又针对《黄帝内经》“巳亥之岁，厥阴风木司天，少阳相火在泉”的六气变化设立敷和汤以培土生金。

古人把“动而不已”作为大自然的基本规律，以时间统摄空间，用十干以纪日。戊己即戊日与己日，从日节律而言，戊己为土，分阴阳，中央干也。即《素问·藏气法时论》所言：“脾主长夏，足太阴、阳明主治，其日戊己。”戊为阳土，内应足阳明胃经，故胃经旺于戊日；己为阴土，内属足太阴脾经，故脾经旺于己日。日节律亦称日钟，有气血钟、阴阳钟之分，气血钟是气血按时辰转移或流注，与脏腑经络相适应；而阴阳钟指人体阴阳昼夜的循环，是按天地阴阳消长转化规律进行。子时为半夜，属阴中之阴，与足太阴脾经相应，此与多数患者主诉夜间阴痒加剧不谋而合。

2 君相安位，脾湿自消

脾胃皆属土，脾为阴土，在卦属坤，生在离后，而离卦属火，故生理状态下，坤土位在离后而不湿也。五脏之中，心为君火，为一身之主宰，肾为相火、命火，为神明之基础。命火秘藏，则心阳充足；心阳充盛，则相火亦旺。君火相火，各安其位，则心肾上下交济。脾土虽属离火所生，但脾属阴土、湿土，喜温喜燥，尚需肾中相火以温之。脾土以阳为用，然用者易损也，需从肾之相火治之，或升地气于九天之上。且相火以少阳为用，相火以助脾之热力生助脾之阳气，而使阴土不寒，脾土不寒则不失其健运。故命门火衰必需健脾，即火需土伏也。胃属阳土、燥土，在卦属艮，生在坎卦之后，位属东北，故艮土位在坎后而不燥，喜润用阴，需营血所化之津液以润之。脾胃二土互为表里，一燥一湿。故古人治脾必及胃者，恐胃气不得下降，脾气不得上升，种种顾虑总不外奠安中土也。

《脾胃论》曰：“夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪。膀胱主寒，肾为阴火，二者俱弱，润泽之气不行。”脾胃虚而水湿不化，下流于肾则致湿结、水聚。《脾胃论》中强调的是“内伤”病机，李东垣的重点在于调理土的气化功能，包括升清阳、除阴火等，而非简单的补脾概念，所谓“补土”实乃后人所加［10］。VLS病位涉及肝、脾、肾，脾得肝气而升，得相火而暖，土得木而疏，木得土显其用矣，胃气之降亦同此理也。故心肾交合则肝肾通调，脾湿自消。

3 审证求“机”，融会贯通

中医诊治疾病多强调辨证论治。然早在《黄帝内经》之时即强调“辨病机”才是重中之重［11］。“辨病机”要求从运气时间的动态规律看问题，抓的是隐机、玄机、先机，而“辨证”主要是空间的、静态的、治已病的思维方式，病未发作时，往往无“证”可辨，只能在已病后抓“后机”。故任师将运气理论融入VLS的诊治全程，以审证求“机”之理代替审证求“因”之法，以五运六气格局推演为基，融通自然、人体、病证的相关变化规律，临证时灵活变通，标本论治，权衡施法，以五运定病位，以六气定病性，常获桴鼓之效［12］。然五运六气格局推演尚属理论推导，难以与天地变化的实际情况完全吻合。因此，任师主张知常达变，全面衡量，反对盲目推演、以偏概全。

4 整体调治，内外并举

VLS或为脏腑功能失调累及前阴发生病变。肝肾亏损，精亏血少，冲任血虚，致阴部筋脉或肌肤失荣，阴虚生风化燥，风动则痒，发为阴痒，常予知柏地黄丸为主方进行加减治疗。或为素体脾虚，或郁怒伤肝，肝郁化热，肝气犯脾，以致湿热互结，损伤任带，常予龙胆泻肝汤为主方进行加减治疗。若外阴皮肤干燥，酌加黄精、木瓜养血敛阴；阴痒甚者可加防风、薄荷、徐长卿祛风止痒；若病久局部皮肤变厚、变硬者，宜加红花、黄芪、赤芍、桃仁益气活血。此为常法之治，仅从人体自身作为一个有机整体的角度出发，尚未结合从人与自然相统一的整体观念。《黄帝内经》言：“人与天地相参也，与日月相应也。”春生夏长，秋收冬藏，看似循环往复，却又年年不同，五行相生相胜，衍化出德、化、政、令、灾、眚、变、易。任师认为，三才之易，亦有不易，临证常参以运气之理。

己亥年大运土运不及，恰逢厥阴风木司天行令，反被“木”胜而“兼化”行风运，即厥阴、少宫、少阳，风清胜复同，同正角，木来乘土，脾胃容易受邪，经文所谓“灾五宫”。需在风木未盛之前，先其时补益脾胃，防止风木太盛而乘克脾胃发生脾胃疾病，防患未然。“全年宜适食青色和红色谷粮以增强人体正气。此外，土运不及，尚有六气的不迁正、不退位、升降不前、五运失守化疫等变化。知常可以达变，对于五脏六腑而言，脾胃为中央土，主变动，故为治疗之重中之重。VLS患者多因脾胃虚弱而在节气相交时出现外阴不适。三因制宜，可选以补中益气汤、四君子汤或戊己丸等等治之。脾旺则不受邪。

VLS的病变主要表现在外阴局部，常用外治法，如膏药外涂法、熏蒸熏洗法、阴道纳药法、阴道冲洗法等，任师多用自制“玉带膏”（重楼、冰片、生大黄、黄连、芡实、盐益智仁）补益脾肾、解毒除湿。司外揣内，人体是以脏腑为核心的有机整体，外达四肢百骸，内至五脏六腑，彼此联系，相互制约。体表的五官、九窍和形体（筋、脉、皮毛、肉）组织能够反映体内五脏的机能或病变。故治疗时需注重内服药物与相应外治法的配合，整体与局部相结合，使临床疗效显增。

5 验案举隅

吴某，女，31岁，2019年5月2日初诊。患者因反复外阴瘙痒伴皮肤色素减退3年余，加重1月就诊。自诉3年前无明显诱因下出现外阴瘙痒，入夜为甚，夜寐难安，甚则奇痒难忍，搔抓后破溃。多次至我院门诊就诊，予黄芩油膏及糠酸莫米松乳膏（艾洛松）等中西药物局部外用止痒治疗，外阴瘙痒稍有减轻，停药后即症复如前。自诉近1月来因工作压力致症情加重，遂于2019年4月12日至我科就诊，排除相关手术禁忌后行外阴活检术及外阴赘生物摘除术。术后病理示：（外阴活检组织）黏膜组织慢性炎伴鳞状上皮乳头瘤样增生及挖空细胞形成；（外阴赘生物）鳞状上皮乳头状及疣状增生伴挖空细胞形成，真皮浅层淋巴单核样细胞浸润。确诊为外阴硬化性苔藓，遂求诊于任师处。月经史：13岁初潮，量中，色鲜红，血块（＋），痛经（-），经前乳胀（＋）。末次月经（Last menstrual period，Lmp）：2019年4月7日，5日净，量色质同平素月经。刻下：外阴瘙痒明显，阴部干涩，带下几无，无异味，时有心烦不宁，食纳欠佳，眠浅易醒，小便调，大便时溏。舌红少苔，脉弦细。妇检：双侧大小阴唇萎缩、色素减退，阴道通畅。中医诊断：阴痒；辨证：肝脾两虚。治法：调补肝脾、滋阴利湿。内服处方：白术15 g，厚朴15 g，法半夏10 g，青皮6 g，桂枝10 g，广藿香10 g，淮山药10 g，炮姜3 g，炙甘草6 g。14剂，日1剂，早晚分服，经期停服。嘱外阴部保持清洁干燥，避免寒凉及辛辣刺激饮食，调畅情志，起居规律。外用方：任师自制“玉带膏”（重楼、冰片、生大黄、黄连、芡实、盐益智仁）早晚取适量搽于外阴，加强清热燥湿止痒之功。

2019年5月15日二诊：Lmp：2019年5月7日，量中，色红，血块（-），痛经（-），经前乳胀（＋），5日净。阴痒缓解，食欲改善，便溏较前好转，仍入睡困难，故原内服处方加酸枣仁20 g。14剂，日1剂，早晚分服。配合“玉带膏”外搽。遵医嘱同前。

2019年7月1日三诊：Lmp：2019年6月11日，量中，色鲜红，7日净。阴痒明显缓解，带下量中、色白、质清稀，纳寐可，二便调。嘱停内服处方，仅以“玉带膏”每晚睡前外搽，随诊观察。

按语：《疡医大全·前阴部》有言：“妇人阴户作痒，乃肝脾风湿流注，亦有肝火郁结而成。”患者病久不愈，阴血不足，则生风化燥，风动则痒；且久病及肾，加之肝脉过阴器、肾司二阴，故阴户干涩、奇痒难忍，搔抓破溃；阴部肌肤失养，则皮肤变白、萎缩；患者平素工作压力大，病久情志不畅加剧，烦懑伤肝，郁久化热，则心烦不宁；木旺侮土，以致肝脾两虚而纳差便溏。结合2019年己亥年为土运之年，“凡遇六己年，卑监之纪，岁土不及，风气盛行，民病飧泄……善太息，不嗜食。”患者症状与之诸多契合，故内服方选用《三因司天方》中针对己亥年的岁土不及设立的白术厚朴汤加减。取方以抑肝扶脾为主。君以白术，甘苦入脾，又治脾必及胃者，佐以厚朴燥湿，苦温平胃理气，乃补脏通腑之法；桂枝、青皮辛酸化肝，分泄肝之气血；复以甘草缓肝之急，兼补中气，以制过泄之品；山药通补脾肺肾，益气养阴；藿香、炮姜入行脾经；半夏下宣脾气，与厚朴同泻肺气之有余，诸药合用，补而不滞。配合“玉带膏”外搽，其中，重楼清热解毒力强，有广谱抗菌作用；大黄凉血利湿抗感染；黄连更加清热燥湿之功，亦可抗菌、抗炎、抗溃疡；芡实益肾固精，补脾除湿，有收敛、滋阴之效；益智仁温脾暖肾；并加冰片清热抑菌防腐为佐使。再剂，诸证如失，略事调补而安。任师对本例的诊治，辨证详明，治疗圆机活法，切中病机，遵循治外必本诸内的原则，将内服与外治、整体与局部相结合进行施治，因时而动，因“机”变化，故获良效。任师常谆谆告诫：“五运六气是中医基本理论的基础和渊源，掌握运气学说为审病诊疾之要法。”

6 讨论

中国传统文化几乎都架构于天干地支的五行逻辑之上，中医学也不例外［13］。王肯堂言：“运气之说为审证之捷法，疗病之秘钥。”通过对五运六气的学习，对认识中医基础理论的构架原理和起源问题大有裨益。2019年为气盛运衰的天刑之年，气候变化较剧烈，VLS患者易复发或症状加重。但需要补充的是，并不是年干对应着“不及”或“太过”就一定代表着该年份对应的运是“不及”或“太过”，还需要考虑地支影响等因素。对于VLS的早期诊治仍以抑制炎症为中心，以提高生活质量，降低并发症和永久性功能障碍的风险［1］。若迁延难愈，诊治时尚需考虑初次发病时的运气以及患者出生时的运气对先天体质形成的影响等，结合症状、体征标本兼治。选方亦不拘泥于《三因司天方》，只要符合运气病机，无论时方、经方皆为运气方。同时，人身为一小天地，生命具有自组织、自调节、自修复、自稳定的能力，在诊治时还应注重激发患者的自我抗病能力，调节人与自然关系的和谐一致，以促进人体在生命过程中的自我稳定。