史扬，柳红芳，郭燕，南茜，安至超

1.北京中医药大学东直门医院北京100700；2.北京中医药大学第三附属医院，北京100029

“肾藏精”理论源于《黄帝内经》，其对于中医基础理论及临床治则的形成和发展影响甚笃。糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，已成为进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因［1］，延缓其病程进展刻不容缓。有研究提出补益肾精法可修复组织损伤并逆转脏器功能［2-3］，且肾不藏精是DKD的核心病机［4］，运用补益肾精法在DKD治疗中收效良好，与“肾藏精”之理论相合，故对此详述，为临床治疗提供参考。

1 “肾藏精”理论的内涵

中医理论认为“精”是构成人体和维持人体生命活动的最基本精微物质［5］，“精”始源于《黄帝内经》：“生之来谓之精”“夫精者，身之本也。”“精”既是人体生命的本源，又是一切生命活动的物质基础。“肾藏精”作为合成词首见于《灵枢·本神》，其言：“肾藏精，精舍志。”《备急千金要方》谓：“精者，肾之藏也。”可知肾为精封藏之居所，纳藏人体一身之精。唐代王冰注解：“五脏六腑精气淫溢，而渗灌于肾，肾脏乃受而藏之。”进一步阐明肾受纳五脏六腑之精。现多认为“肾藏精”包括以下几种含义：肾主生长发育，主骨生髓，藏精纳气、主津液代谢以及肾藏精起亟、主外（应急功能）［6-8］。总结来说，“肾藏精”有以下两层含义：一即是指肾中收纳封藏构成人体以及维持人体正常生命活动的基本物质——肾精；另一层含义即是指“肾藏精”的生理状态，肾精充盈，不仅可维持其自身正常的生理功能，同时肾精的充盈可保证气与脏腑的正常功能。

2 DKD核心病机——肾不藏精

现对于DKD病机的认识主要有三焦气化学说、肾络癥瘕学说、风邪致病学说、热邪致病学说等［9］。对于DKD的病机认识虽众说纷纭，但多数医家认同肾虚是DKD的重要病机。肾精作为“肾藏精”生理功能的物质基础，其充盈与否与DKD的发生、发展直接相关。糖尿病以阴虚燥热、气阴两虚为其病程发展的基本病机，日久则耗伤人体阴精，“久病必穷肾”且肾又是精气之居所，肾精虚损，“肾藏精”功能失常，无以主津液代谢产生肢体水肿、舌苔厚腻等湿浊内滞之象，无以固摄精微产生蛋白尿、夜尿频多等精不敛固之象，无以化阳助气产生气短乏力、畏寒等阳虚之象，无以充润阴液产生口干、目涩等阴虚之象，上述皆是肾不藏精的病理表现。现代研究表明，具有修复DKD患者肾脏结构的干细胞［10］与“肾精”作用特点相似［11］，有肾脏保护功能的Klotho蛋白［12］，其生物学效应与“肾精”的作用特点高度吻合［13］。故肾不藏精是导致DKD 发生的核心病机［4，14］。

3 补益肾精法的应用

《难经》言：“损其肾者，益其精。”强调对于肾虚证的治疗应注重补益肾精。DKD的核心病机为肾不藏精，结合理论探讨与临床经验，补益肾精法可分为以下几类：填补肾精、补气生精、固涩敛精、通补肾精以及调摄养精。

3.1 填补肾精，直达病源“五脏之虚，穷必及肾”，DKD患者多因久病消耗导致精气大虚，肾不藏精。《黄帝内经》言：“精不足者补之以味。”治疗中应用阴质味厚沉降之品填补肾精，用药宜从重从纯以达峻补肾精之力（此处峻补非指药性而言，指量大力专，用药精纯）。临床常用大量熟地黄直达病所。《医学启源》言熟地黄“味厚，沉而降，阴也。”故其用于此病最是应机。《古今医统大全》载：“熟地黄能补肾精。”熟地黄，味甘厚，色黑入肾，填精益髓、补血养阴，可直达病源填补肾中空虚，充盈精源。为求直达病源之精准、填补之力度，熟地黄用量宜大，临床多用60～90 g，必要时可加量至120 g，正如冉雪峰先生所言：“凡大病需用大药，药量得当，力愈大而功愈伟。”熟地黄滋腻，大量使用恐有碍胃之弊，故对于脾胃虚弱患者熟地黄应慎用或减量应用，并注意顾护脾胃，配伍当归、川芎、白术等消滞之品及砂仁、陈皮、炒麦芽、白豆蔻等消腻之品。药理实验表明，单味熟地黄可防止糖尿病并发症的发生发展［15-16］。黄精之功用颇类熟地黄，其对DN治疗作用明显［17-18］，补益肾精之力不及熟地黄，临证中可于糖尿病或早期DKD患者应用。

糖尿病患者多因“糖毒”（内生火热），日久耗竭阴精，阴精不足而出现“肾燥”［19］。“肾燥”实属肾精亏虚，火衰其本，导致阳虚或阴寒凝结，气化无力，津液停聚输布无能导致燥象［20］。“肾苦燥，急食辛以润之”，对于此类精虚火衰致阳虚或寒凝的患者，为达填精之效，治疗上应选用益精兼具“辛润”之品，若仅用阴质厚味之品填精，则恐精生难以气化，“油添”而“火不生”。“辛”非指辛燥发散之品，而是指以填精温阳为主兼具辛味行散之功者，如巴戟天、淫羊藿、菟丝子、仙茅等药物，在填补肾精之基础上助精敷布通达。如《本草新编》言巴戟天“益精增志”，并言其甘温补火而不烁水。《本草求真》载淫羊藿“能益精气”，且为手足阳明三焦命门之药。巴戟天、淫羊藿均为味辛甘性温之品，填精温肾且无火燥伤精之弊，对于精虚火衰之证最是应机，临证使用多为10～30 g。另《本草纲目》载：“肉桂下行，益火归源，此东垣所谓肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通其气者也。”其虽无益精之功，但与填补肾精药物相伍，亦可发挥“辛润”之效，且因其性大热，故临证用小量即可，多用3～6 g，以防助热之弊，附子、细辛一类亦可作此用。“无阳则阴无以生”，故在填补肾精之“添油”的基础上应用辛润之药以“拨火”，助肾精布散，发挥“肾藏精”正常生理功能。现代研究表明，辛味药有改善胰岛素抵抗作用［21］，临证应注意此类药物的应用。

《黄帝内经》言：“谷味咸，先走肾”“肾欲咸”“咸走血”。《本草述钩元》言：“咸润下而敛。”故用味咸之品可填补润养肾精。《医宗必读》载：“精能生血，血亦充养脏腑之精。”精血同源，精虚则血生乏源，血虚则精失所养。此类药物多是血肉有情之品，以填补精血为主要功效，如紫河车、蛤蚧、肉苁蓉、鹿角胶等。《神农本草经疏》载紫河车“得精血之气而结，能从其类以补之，是以主诸证也。”紫河车味甘咸性温，入心、肺、肾经，益精养血温肾，对于精血虚极之DKD患者效果良好，临证多用5 g。《本草述钩元》言肉苁蓉“肾经血分药也……峻补精血。”《本草新编》言蛤蚧“益精血”，二者皆可补益精血以达填补之功。临证肉苁蓉用量多15～30 g，蛤蚧多用3 g。此类药物应慎用于实邪患者，临证应酌情使用。填补肾精当为补益肾精法之基石，填充肾中空虚肾精方可坚实。

3.2 补气生精，化生有源精，又常以精气代称，但精与气实则不同，二者关系类似阴阳之互生互助。明代张介宾言：“精中无气，则孤精于内，阴内无阳，则气耗于外。”精气互为依存，精衰则气弱，气耗则精脱。《养生秘旨》言：“积气生精，不外神气相守之功……凡精不足者，与欲开关者，俱宜用积气生精之功。”故补益肾精亦可从生气入手，积气以生精，气立则精复。补气生精之药，临床常选用黄芪、人参。黄芪为补药之长，张元素言其“补五脏诸虚”。唐代甄权谓其“补肾，气为水母也”。黄芪可补诸虚又固卫除痹。临证用量少则30 g多则60～120 g。DKD患者多以虚为本，用大量黄芪补气、助真气周于全身，以补后天脾土之力资先天肾中之精，用时多与熟地黄相伍，精气同补，使肾精填而能积。黄芪用多易生实热、胀满等症，故临证使用应辨证酌情。对于易生热证之人，临床应用时可配伍白花蛇舌草等清热药相伍以防生热之弊。对于黄芪所致胀满，《本草新编》言：“增入归、芎、麦冬三味，使之分散于上下之间，自无胀满之忧矣。”故临证应用可从小量起始，并酌情配伍当归、川芎等行滞之品。现代研究表明，黄芪及其有效成分可抑制胰岛素拮抗及肾脏纤维化，延缓DN的发展［22］。

人参亦是补气生精之上品，但其与黄芪又有不同。《神农本草经》言其：“主补五脏。”人参内补五脏元气，补益之力胜于黄芪。《本草述钩元》云：“参芪俱益虚损。但人参惟补元气调中，黄芪兼补卫气实表。”人参重在补而能守，黄芪补而善走，兼有升托之力，能固卫除痹。《得配本草》云：“若内气虚乏，用黄芪升提于表，外气日见有余，而内气愈使不足。”故若为大气极虚之人宜用人参迅补能守以补五脏之元气亏虚，并能使肾精化生有源。临证用量多为6～10 g。临床中亦可根据患者情况选择党参、太子参、白术等补气药相配伍以达积气生精之用。补气生精治法是对填补肾精的进一步延伸，精气互为助化、难以分割，治疗中亦应二者兼顾。

3.3 固涩敛精，精生能积补益肾精之法贵在能填，而功在能敛。固涩敛精之法若湖泊之堤坝，使水盈而难溢。《医医病书》载：“补下焦之阴，以收藏纳缩为要。”故对DKD“肾不藏精”的治疗应在生精的基础上，加强固涩肾精。固涩敛精之品多在益肾的基础上兼有涩精之用，如芡实、山药、山茱萸、桑螵蛸等。芡实，味甘性涩气平，益肾固精，《本草新编》言其“不特益精，且能涩精”，补肾祛湿又无增湿之碍，“肾不藏精”者津液代谢亦失其常法，易生湿浊，芡实涩中有利不留邪，补中有通不留滞且性不燥，用其最是切机，临证用麸炒芡实，用量多为30～60 g以达涩精之用。《本草分经·原例》言山药“涩精气，兼能益肾强阴”，可平补肺脾肾三脏，又能补涩肾精，临证多用麸炒以加强敛涩之功，用量多为30～60 g，可酌情加量至90 g。《本草新编》云山茱萸“补精则精盛而水增，涩精则精闭而水静”。山萸肉补涩力强，临床应用多取30～60 g，并常与熟地黄、山药等配伍，取金匮肾气丸补益肾精之隐藏治则［23］，以达固涩敛精、精生能积之功。莲子肉、桑螵蛸、金樱子、覆盆子、沙苑子等固精、涩精之品亦可应用，量多取10～30 g，临证应酌情配伍。固涩敛精之品若肾之藩篱，在上述生精治疗的基础上须配伍此类药物，以固肾中精气。

3.4 通补肾精，敷布顺达补益肾精法贵在能填，功在能敛，而效在能通。肾不藏精，精亏肾气化生无源，津液运行失肾气助化可酿生湿浊，精虚血生乏源，血脉难充、流行滞涩，则瘀血内生，故DKD在肾不藏精基础上又多兼有湿、瘀等实邪痹阻肾络［4］。《怡堂散记》言：“五脏六腑之精，肾实藏而司其输泄，输泄以时，则五脏六腑之精相续不绝。”若仅用上述益精治法使损耗之肾精得以填补敛固，但肾络痹阻、肾精难以通利敷布，则仍难达补益之效。因此，补益肾精也应重视祛除实邪、通达肾络，求通补之效以助肾精输泄布化，恢复周身精气。肾虚必血瘀［24］，临证中多伍用活血之品疏通肾络，常用鸡血藤，《本草纲目拾遗》言：“性活血舒筋，治风痛湿痹。”《本草正义》言：“专入血分，治老人气血虚弱，手足麻木。”其补血活血、舒筋活络，适用于手足麻木、疼痛之DKD患者，临证多用15 g。三七，《本草新编》云：“能于血分化其血瘀。”于诸血证中使用可使“血旋化为水矣”，其活血不动血、止血不留瘀兼有定痛之功，对于DKD患者普遍适用，尤宜于兼具眼底出血及冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，临证多用3～6 g。除上述药物外，丹参、泽兰、桃仁、红花、益母草、地龙、水蛭等亦可配伍应用。DKD患者多处于高凝状态［25］，具有抗凝作用的活血之品可参伍应用［26］。湿浊是慢性肾病的重要致病因素［27］，临证可用祛湿泻浊之品，清扫肾络留滞壅聚之湿邪以通利肾络，如茯苓、炒薏苡仁、泽泻、猪苓、萆薢等。茯苓可“伐肾邪，长阴，益气力”，薏苡仁可“消水肿，久服轻身益气”，二者皆为渗湿之品且无伤正之弊，临床常用20～60 g。通补肾精即是祛除肾络壅滞实邪以除肾精敷布之碍，是补益肾精法之御守，治疗中需兼用此法驱除肾络痹阻，增强补精之效。

3.5 调摄养精，贵乎平常DKD作为慢性疾病终身调摄，方可延缓其发展至尿毒症的进程，故日常饮食、情志、起居等方面的调摄养精对于治疗亦举足轻重。《医学指要》云：“淡食五谷，大能养精。”《厚生训纂》亦言：“减五味浓厚食以免伤其精。”在饮食上应避免肥甘厚味之品及过食五味，以求淡养精气。《素问·举痛论》谓：“恐则精却”“恐则气下。”《寿世传真》言：“烦字从火。”可使内外焚燎，脏腑焦躁，使人精摇寿夭，并提出“宁神即养气保精”的养精原则，故DKD患者宜保持心情舒畅，以达“恬淡虚无，精神内守”之境，神守则精不摇，气和则精能养。《寿世青编》云：“寡嗜欲以养精。”戒除不良嗜好，减少精气耗损亦为之养。因此对于DKD患者应注重饮食、情志等日常调摄，这样才能顺神养精，调腑和脏，医患协同共行内恤外护则精必能养。

4 结语

综上所述，肾精虚损是DKD的核心病机，“肾藏精”理论指导下补益肾精法的临床应用为DKD治疗提供了重要的思路与方法。填补肾精法是补益肾精之基石，补气生精是在填补肾精基础上的补充治法，固涩敛精是益精治法之藩篱，通补肾精是益精治法之御守，调摄养精则是益精治法之土壤，治法上环环相扣，内恤外护共达填精、生精、固精、养精之功，肾精之耗损方可恢复。目前，大量文献已证实补益肾精法对DKD的临床症状改善效果明显，临床治疗时可酌情参看此法。今后可据此开展相应临床研究，进一步阐明相关药物机制及作用机理，以求为临证提供明确的应用基础及依据。