刘丹，王喜凤

1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040

张琪教授是全国首批国医大师之一，悬壶济世七十余载，对于各种内科疑难病证每有自己独到的见解。在临床实践中，张老十分重视气血理论及血瘀学说，擅长从瘀治疗各种病证［1］。笔者有幸跟师临证，亲聆教诲，收获颇丰，将其经验运用于临床，屡获佳效。现将张老对于不寐一病的独到见解总结如下。

“不寐”一词最早见于《难经》，在《黄帝内经》中名为“不得卧”“不得眠”“目不瞑”［2］，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，主要表现为入睡困难或睡后易醒或彻夜不眠［3］。此病多因情志不遂、饮食失宜、劳逸过度、体质虚弱等导致阳盛阴衰、阴阳失交、阳不入阴而发病。在此病的发展进程中，久治不愈，病位势必由浅入深，影响体内的血液循环，终而出现血行瘀滞。治宜补虚泻实，调理气血，燮理阴阳。

血瘀致病最早载于《黄帝内经》。如《素问·调经论》言:“血气不和，百病乃生。”指出气血是人的根本所在，在治疗上应谨守病机，通其气血。气血和则神安而寐；若气血逆乱，脉络痹阻，则心神荣养之道不畅，阴血乏源，不寐之势成矣［4］。吴澄提出了瘀血理论，论述了不寐的病机是瘀血阻滞，方选四物汤加减治之。清代医家王清任指出:“夜不安是血府血瘀”，将瘀血理论进一步完善并创血府逐瘀汤，此方迄今为止仍被广泛应用于临床［5］。

张老认为，不寐的病机虽以阴阳为本，但往往表现在气血失常方面，即阴阳不交归根结底还是要从气血角度辨证。治不寐非常法也，唯有疏通气血，令其气血调达，方可奏效。如清代傅山所言:“久病不用活血化瘀，怎除其年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞。”常法对于病机单一、病程较短的患者疗效明显，但对于病机复杂、病程较长的患者往往收效甚微，时好时坏。故张老主张将从瘀辨治贯穿疾病治疗始终，以期达到活血行气，使心血畅通、心神安定的目的。化瘀法不仅在有明显瘀证患者中疗效良好，而且在没有明显瘀血征象患者中也可收到不错的效果。

活血化瘀法治疗不寐可见于多篇报道，如韩家威［6］采用血府逐瘀汤活血化瘀治疗顽固性不寐，取得了满意的效果。倪华［7］通过血府逐瘀汤活血行气、祛瘀安神治疗有血脉瘀阻表现的不寐，效果颇佳。

瘀血不去则新血不生，新血不生则难以入眠。治疗前应首辨有无瘀血，次辨瘀血的病因，再辨瘀血的程度。治疗时应辨证求因，审因论治。治疗原则应视瘀血之轻重、正气之盛衰而定。

1 疏肝活血，宁心安神

《灵枢·百病始生》曰:“内伤于忧怒，则气上逆……凝血蕴里而不散。”《辨证录·不寐门》曰:“气郁既久……则木中之血不能上润于心则不寐。”张老认为，情志失调可影响肝之疏泄功能，肝失疏泄、气机不畅易致血行不畅、心失所养，从而神魂离舍而生不寐。血滞经脉，则卫气夜不能入于脉内，阳不能入阴，故发为不寐。治宜疏肝活血、宁心安神，方以逍遥散（肝气郁结致瘀）或龙胆泻肝汤（肝郁化火致瘀）合血府逐瘀汤加减。诸药配伍，血络之瘀皆得清化，神魂乃可归舍，夜寐即安［8］。

2 化痰祛瘀，和中安神

中医学认为，痰瘀相关源自津血同源［9］。津凝为痰，血滞为瘀，痰是人体津液不化的病理产物，瘀是人体血运不畅的病理产物。痰聚则血结，血凝则痰生，正如《诸病源候论·诸痰候》曰:“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”唐宗海在《血证论》言:“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血则痰水自消。”这两者互为因果可共同致病，或为痰瘀互结、或化火扰动心神，心神不安，则发不寐。痰浊为有形之邪，阻滞脉络，导致气血瘀滞、心脉失养。痰浊之性胶着黏腻，瘀血之性亦胶着凝滞，二者相合更为顽固。单祛痰，瘀血难化；单化痰，痰浊难除，故治疗上不可偏颇任何一方，应痰瘀兼顾，以期达到祛瘀则痰消，化痰则瘀去的目的。治宜化痰祛瘀、和中安神，方以二陈汤（痰瘀互结致瘀）或黄连温胆汤（痰瘀化火致瘀）合桃红四物汤加减。

3 补益心脾，养血安神

心主血脉，主藏神，与人的精神活动关系密切；脾统血处于中焦，为人体的后天之本。《医林改错》云:“元气既虚，则不能达于血管，血管无力，必停留为瘀。”《医学心悟·不得眠》云:“心血空虚卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也。”心脾气血两虚，无力推动血液运行、濡养心脉则生瘀，心失所养而不寐。治宜补益心脾、养血安神，方以归脾汤合血府逐瘀汤加减。诸药配伍，心脾气血得以健运充盛，瘀血得消。

4 滋阴降火，凉血安神

《素问·生气通天论》曰:“故阳气者，平旦而人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”即晨起时人体的阳气由内外出，正午时人体的阳气最盛，傍晚时分人体的阳气渐渐消退，入夜阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，可知人体的睡眠状态与阴阳消长有着密切的关系。若阴虚，阳则相对偏盛，入夜阳不能潜藏于阴，故夜不得眠。阴虚者血液黏稠，津亏者不足以载血，故而出现血脉瘀阻；同样瘀血阻滞，津液不得输布，新血不生，血瘀化火灼津，皆可进一步加重阴虚。治宜滋阴降火、凉血安神，方以黄连阿胶汤合血府逐瘀汤加减。

5 调和脾胃，化瘀安神

《保婴撮要·不寐》曰:“若胃气逆，则气血不得其宜，脏腑不得其所，不寐由此生焉。”因此，脾胃调和，气机升降通畅，水谷精微化生充足，是保证睡眠的重要因素［10］。气血生化之源，与气血的生成、运行密切相关。《灵枢·天年》提及:“血气虚，脉不通［11］。”可知，一方面，气血亏虚，生化乏源，会导致脉络不通，形成瘀血；另一方面，气机升降失常，气机不畅，血液运行受阻也可形成瘀血，最终导致不寐。治宜调和脾胃、化瘀安神，方以保和丸（宿食停滞致瘀）或黄芪建中汤（胃阳虚衰致瘀）合血府逐瘀汤加减。

6 从瘀辨治，特色药物

6.1 藤类药物藤类药物纵横交织、互相缠绕，如人之经脉遍布周身，通过取象比类法，可将其“善走经络，以形治形”的特点运用到临床中［12］。针对久治不愈，邪气入络，影响睡眠致不寐者，藤类药可活血通络祛瘀。张老擅用鸡血藤、夜交藤等。鸡血藤苦甘温，归肝肾经，具有补血活血通络等功效；夜交藤甘平，归心肝经，具有养心安神通络等功效。汲广全等［13］对夜交藤进行分离鉴定，发现其成分大黄素-葡萄糖苷可较好地改善睡眠。藤类药物长期使用易损伤脾胃，须配伍陈皮、砂仁等，以防影响药物疗效。

6.2 虫类药物吴鞠通曰:“食血之虫，飞者走络中之气分，走者走络中之血分。”叶天士云:“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通……徒入脏腑者有间。”虫类药有追拔沉混气血之邪、搜剔络中瘀血、推陈出新之功，被广泛用于久病血络瘀滞者。久病之瘀，非新病之瘀所能比，根基较深，非破血逐瘀不能取效［14］。张老认为，虫类药搜剔穿透之特性远胜于草本植物药，可使经脉通行、络脉畅通，瘀化凝开，有效地改善身体的血液循环。常用药有全蝎、水蛭、地龙等，对一些毒性较大的虫类药，以安全第一为原则，严格控制其用量及煎煮方法。

7 验案举隅

病例1 刘某，女，49岁，于半年前因情志不遂后出现夜间入睡困难，经多方治疗后症状并未明显改善，曾在家中自服艾司唑仑片、右佐匹克隆（用量不详）等。绝经一年余，现症见彻夜不眠，伴有潮热盗汗，胁肋部胀痛，纳食不香，大便干结，2～3 d一行，舌质紫暗、有瘀点，脉沉涩。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐，证属肝气郁结兼血瘀。治法:疏肝行气、化瘀安神，以逍遥散合血府逐瘀汤加减。处方:当归10 g，白芍15 g，赤芍15 g，柴胡20 g，茯苓15 g，生白术25 g，桃仁15 g，红花5 g，枳壳15 g，川芎15 g，砂仁10 g，生龙骨20 g（先煎），生牡蛎20 g（先煎），全蝎3 g，石菖蒲15 g，远志15 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊:患者自述夜间能入睡，每晚可睡3 h左右，胁肋部胀痛减轻，饮食尚可，大便变稀，上方去白芍、白术，加炒白术15 g。再服7剂，服法同前。

三诊:患者晚上睡眠时间可达5 h左右，潮热盗汗症状减轻，饮食二便正常，舌质淡紫，脉沉，上方去赤芍、桃仁、砂仁、全蝎，加益母草15 g，鸡血藤10 g。继服7剂，服法同前。

四诊:患者自诉不适症状均减轻，为巩固治疗，处方:当归15 g，生地黄15 g，川芎15 g，白芍15 g，柴胡15 g，茯苓15 g，郁金15 g，香附15 g，石菖蒲15 g，远志15 g。10天后随访患者病情稳定。

按语:本案患者女性49岁，符合《黄帝内经》所谓:“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少。”此期，女性肾阴缺乏，不能充分滋养肝血。肝主疏泄，有调畅全身气机，促进精血津液运行输布的作用。此患者因情志不遂影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结、疏泄失司，气机郁结不能行血而出现血瘀，气血不通无以上充心神，心神失养，魂不守舍而出现失眠。舌质紫暗，脉沉涩为瘀血征象，故治疗以疏肝行气、化瘀安神为基本治则，从而达到神安则寐的目的。上述诸药配伍，具有活血而不伤血、行气而不耗气的特点。

病例2 谢某，女，30岁，素体肥胖，平素喜油炸辛辣之品。自述3年前因工作压力过大出现入睡困难，梦多，曾于当地诊所服用一段时间中药（具体药物不详），效果不明显，遂来我院门诊就诊。现症:入睡困难，每晚可睡3～4 h，晨起自觉头有昏沉感，伴口臭、口中黏腻，纳差，小便黄，大便黏腻、2 d一行，舌质红、有瘀斑、苔黄腻，脉沉。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐，证属痰瘀互结。治法:清热化痰、祛瘀安神，以黄连温胆汤合桃红四物汤加减。处方:黄连10 g，竹茹20 g，枳实15 g，陈皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，赤芍15 g，川芎15 g，当归20 g，桃仁10 g，泽泻15 g，炒山楂15 g，夜交藤10 g，甘草15 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊:患者自述不寐症状有所减轻，睡眠时间可达5 h左右，食欲较好，瘀斑减轻，舌红、苔略黄，脉沉。上方去赤芍、川芎、泽泻，加白芍15 g，石菖蒲15 g，远志15 g。继续服药1周。

三诊:服药后症状基本消失，舌淡红、苔白，脉沉。处方:竹茹20 g，枳壳15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，当归15 g，益母草15 g，石菖蒲20 g，远志20 g，甘草15 g。5剂后随访患者病情基本稳定。嘱患者保持心情舒畅［14］。

按语:本案患者素体肥胖，且平素喜油炸辛辣之品，久之脾胃受损，导致湿热壅盛，炼液为痰，痰瘀互结而生不寐。方中黄连苦寒，入少阴心经，清热燥湿除烦［15］；法半夏燥湿化痰和胃；竹茹清热化痰；茯苓宁心安神；陈皮理气化痰；枳实降气消痰。陈皮、枳实相伍化痰之力倍增［16］。桃红四物汤化瘀而不伤正气，泽泻可渗湿泻热，使热从小便而去；炒山楂可消食散瘀；夜交藤可养血安神。诸药并用具有抗焦虑、镇静催眠、调节神经内分泌的作用［17］。此外，在运用中药治疗不寐的同时，根据《黄帝内经》所谓:“法于阴阳……恬淡虚无，真气存之，精神内守，病安从来。”临证中要注重对患者心理上的治疗，使患者保持心情舒畅，避免恶性循环。

8 结语

张琪教授在临证中善用气血理论、活血化瘀法治疗各种病证，并充分把握分析疾病发生的病因病机，同时指出:中医讲究整体观念和辨证论治，即中医不仅治“人的病”，而且治“病的人”，故在着眼于不寐局部瘀阻的病理状态，以祛瘀法治疗疾病的同时，更应根据患者临床症状的不同，加以辨证论治，灵活运用祛瘀法，或以疏肝活血、宁心安神为主，或以化痰祛瘀、和中安神为主，或以补益心脾、养血安神为主，或以滋阴降火、凉血安神为主，或以调和脾胃，化瘀安神为主，或多证合参，多法并用，总之应做到随证而立，机法圆通。