毛德西治疗不寐八法*

2021-04-17曾垂义牛琳琳

中医学报 2021年1期

曾垂义，牛琳琳

1.河南省中医院，河南郑州450002；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州450000

不寐病名最早见于《难经·四十六难》，如其言:“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者……老人血气衰……昼日不能精，夜不得寐也。”不寐是临床常见的病证。2002年国际精神卫生和神经科学基金会主办的“全球睡眠调查”显示，我国45.5%的人存在睡眠问题［1］，常表现为入睡困难、睡眠易醒、睡眠不安，甚至彻夜难眠，严重影响患者的生活和工作，部分患者长期失眠，治疗较为困难，难以短时间获效，且容易反复。毛德西教授为全国首届名中医，第三批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广猎群书，勤于思考，善于总结，临床所治不寐患者甚多，根据不寐病因、病机及患者具体表现，常用八法治疗不寐，现做一总结。

1 养阴血、清热安神

人的睡眠随阴阳的更替消长、协调制约而规律的发生。《灵枢·大惑论》曰:“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”一旦阴阳的平衡规律打乱，就会产生不寐。《医效秘传·不得眠》言:“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也［2］。”明确阴虚可导致心烦不眠。阴虚则阳盛，阳难入阴；阴虚生内热，一则心神失养，二者热扰心神，均可产生不寐。阴血同源，神归卧安需阴血滋养。如《灵枢·平人绝谷》曰:“血脉合利，精神乃居。”毛老认为，阴血不足、虚热内扰是临床不寐较常见证候，病位以心、肝为主，常以酸枣仁汤加减治疗。有关酸枣仁汤治疗失眠的临床及研究报道较多，显示了良好的改善睡眠作用［3］。酸枣仁汤在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中的治症为“虚劳虚烦不得眠”。毛老认为，“虚劳虚烦”是酸枣仁汤的基本病因病机，因虚而心神失养，因虚生热致烦而心神不安，故而神无所归，夜卧不安。从其方药分析，酸枣仁为君药，酸甘入肝脾，可养肝血、宁心安神，因而阴血亏虚是根本；知母滋阴清热、除烦安神，茯苓本可宁心安神，也可通过健脾助阴血滋生而安神。一般而言，辛燥药物有动血耗血之弊，多不适宜不寐的治疗。毛老认为，酸枣仁汤中川芎虽辛燥，但为血中气药，能行气开郁，行血中之气，助血运行，通达上下内外而使药效达其病所，并可防酸甘药物滋腻，为方中不可缺少药物。毛老临床应用此方受山东名医刘惠民教授经验影响，酸枣仁常用较大剂量，多用30～60 g。酸枣仁汤原方中酸枣仁用量为二升，有推算表明，其用量二升相当于224 g。现代医家用酸枣仁治疗失眠，也以量大疗效显著，且无明显不良反应［4］。从其酸甘养肝阴作用，毛老认为，亦可用乌梅替代。本方药味虽简单，但组方合理，涉及全面，为毛老治疗不寐常用方剂。

2 交心肾、水火既济

正常情况下，心属火，肾属水，心火下降于肾，温暖肾水，使肾水不寒；肾水上济于心，滋养心阴，制约心阳，使心阳不亢。肾中真阳上升，能温养心火；心火能制肾水泛滥而助真阳；肾水又能制心火，使不致过亢而益心阴。两脏互相作用，互相制约，以维持正常的生理活动，达水火相济。若其中有一脏功能过亢或不及，就会出现“心肾不交”。心肾不交以肾阴虚、心火旺为主。肾阴不足，则心火偏亢，心神被扰则心烦不寐，同时可见五心烦热、咽干口燥、舌红、脉细数等肾阴不足、心火旺盛症状。临床交通心肾代表方为交泰丸，方中黄连苦寒，入少阴心经，泻心火使心火下降；肉桂辛热，入少阴肾经，暖肾阳助肾水上乘，达心肾相交。研究表明，交泰丸有镇静催眠及抗惊厥作用，可能是其治疗不寐的基础［5］。由于不寐病因病机的复杂性，毛老应用交泰丸治疗心肾不交之不寐，常与酸枣仁汤、黄连阿胶汤、天王补心丸等合用，或合用滋阴养血安神中药如生地黄、夜交藤、阿胶、白芍、麦冬、天冬、丹参等，或清热药如莲子、莲子心等。

3 化痰湿、开窍醒神

痰湿内阻，阻遏气机，气机逆乱，阴阳失交而致不寐；气机郁滞，日久蕴而化热，扰乱心神而不寐；痰湿阻于中焦，运化失常，胃失和降，胃不和则卧不安，痰湿困脾，气血生化不足，心神失养而不寐；痰湿浊气随气血运行扰心而致不寐。如此种种，均可导致心神不安而不寐。临床除见夜卧不安，入睡困难，尚可见健忘多梦、胸脘痞闷，倦怠神疲、头昏耳鸣、舌苔白腻等症。脾为生痰之源，化痰湿当调理脾胃为先。毛老治疗痰湿内阻之不寐常选十味温胆汤加减。十味温胆汤出自《世医得效方》，由清半夏、炒枳实、陈皮、茯苓、炒酸枣仁、远志、五味子、熟地黄、人参、炙甘草、生姜、大枣组成，其言:“治心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎变生诸证。或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”毛老认为，痰湿生成产于脾胃，胃不和则卧不安，方以二陈汤健脾化湿理气，通调气机；湿滞脾胃，气血生化不足，以人参健脾益气、生津安神；酸枣仁、熟地黄养血安神；湿阻气机，神窍不宁，远志化痰开窍安神；五味子酸敛，收心气安神。全方健脾化湿理气，祛痰湿之源，养血开窍助入寐。临床应用中常以生地黄取代熟地黄，以生地黄养血清热，去熟地黄滋腻碍胃，不利湿化。临床根据辨证，或加黄连、竹茹、栀子等清热安神；石菖蒲、郁金、胆南星开窍醒神；首乌藤、夜交藤等养血安神等。

4 健脾气、养血安神

心主神志、主血脉。心主神志的功能是以心主血脉为基础，心血充足与畅通则心神安宁。脾统血，为后天之本，气血生化之源，脾的运化正常，则血液化生充足，心血充沛，神有所养。一旦脾胃的运化失常，气血生化乏源，心血亏虚而心神失养，则发不寐。《灵枢·营卫生会》曰:“老者之气血虚，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《难经·四十六难》亦言:“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者……老人血气衰……昼日不能精，夜不得寐也。”说明气血虚弱，神失所养而不得寐。《景岳全书·不寐》也指出:“凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐［6］。”其可见夜卧不安、易醒多梦，伴面色不华、头晕目眩、心悸气短、舌淡、脉沉细等。健脾养血安神代表方是归脾汤。归脾汤出自宋代严用和《济生方》，治“思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”，原方无当归、远志。明代薛己《正体类要》补充当归、远志后为现所用方剂。心藏神而生血，脾藏意而统血，归脾汤有健脾生血、安神定志、统血运行之功，临床用于治疗心脾亏虚各种病证，有明显的改善睡眠作用［7］。毛老临床多运用此方治疗年老、体弱、病后之人，血虚明显者合四物汤；气虚下陷者合升陷汤；脾虚痰湿者合香砂六君子汤；湿滞中焦者合平胃散；食滞中焦者合保和丸；肝郁困脾者合逍遥散等。由于气血虚弱之人，常有脾胃功能失调，毛老临床运用药物剂量多不大，并多常用健脾理气药物，以防养血药物滋腻脾胃，取病久缓图之功，且注重饮食调养，常以黄芪、太子参、当归、大枣、陈皮、生姜等于饮食之中，以益气养血、醒脾开胃、生发气血生化之源。

5 活血脉、祛瘀安神

《素问·痿论》曰:“心主身之血脉”。心脏的功能之一就是推动血液行于脉中，流注全身，发挥营养和濡润作用。任何原因导致的血脉不畅均可导致血液的濡养作用失常，心神失养而发生不寐。清代王清任《医林改错》中血府逐瘀汤所治之症有关睡眠的有“夜睡梦多”“夜不能睡”“夜不安”等，言:“夜睡梦多是血瘀……夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神……夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重则满床乱滚，此血府血瘀［8］。”可见，瘀血阻滞在不寐中发挥重要作用。毛老认为，此类证型多见于久病之人，或见于情志疾病，气机逆乱而致血瘀，临床辨此证特别重视瘀血的临床表现，如面色晦暗，口唇爪甲暗紫，舌暗、有瘀斑瘀点、舌下脉络迂曲，妇女月经血块等，尤以舌下脉络迂曲为血瘀证的重要依据，临床常以血府逐瘀汤或癫狂梦醒汤治疗。血府逐瘀汤活血理气，广泛用于各种血瘀证，有血瘀依据之不寐效如桴鼓，临床多有报道［9-10］。癫狂梦醒汤亦出自《医林改错》，如:“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑之气不接，如同做梦一样［8］。”临床常用此方治疗精神类疾病［11］，少有治疗睡眠障碍的报道［12］。方由桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陈皮、桑皮、苏子、甘草组成，除活血理气外，兼有解郁化痰之功。毛老认为，此方活血行气、化痰通窍，特别适合情志疾病所致的有瘀血表现的不寐患者，临床除夜卧不寐，易醒多梦外，可兼有情志抑郁，或易怒不宁、头晕昏懵、喃喃自语等。血瘀重者，常加入红花、丹参、川芎、乳香、没药等，或合用石菖蒲、远志、白芥子、胆南星等化痰开窍醒神。

6 畅情志、解郁安神

历代对情志因素导致不寐论述较多。“不寐”最早见于《诗经》，在“耿耿不寐，如有隐忧”（柏舟），“明发不寐，有怀二人”（小宛），均指情志所致不寐。《不居集》总结了情志所致不寐，指出:“劳伤心脾，思虑太过，则惊悸怔忡，气虚精陷而不成寐……惊惧恐畏，精亏气弱，神无所依而不寐……忿怒太过，肝气上逆，内邪留滞，烦扰不寐……心为事扰，神动不安，经期耗散而不寐［13］。”清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中论述不寐病因病机:“劳心之人多不寐……有劳心胆冷，夜卧不寐者……有失志抑郁，痰涎沃心，怔忡不寐者［14］。”《景岳全书》云:“凡思虑、劳倦、惊恐、忧疑及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交而神有不安其室耳［6］。”情志致病中，与肝脏的关系最为密切。中医认为，肝藏血。《素问·五脏生成论》言:“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”王冰注解为:“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”可见，肝藏血的功能可调节全身血液分配，使五脏调和，气血平和，精神安宁；肝藏血，血舍魂，肝藏血失常，魂无所舍，夜卧不安。肝主疏泄，喜条达，其功能包括调节情志，使气机舒畅，气血调和，气机的调畅，保证气血的正常运行和津液的正常输布；亦有助于脾升胃降的平和协调。肝的疏泄异常，可气机郁结，情志郁闷，或郁而化火，性情急躁，扰乱心神；或因气机郁结出现血瘀、痰饮，或脾胃失和，气血生化不足，均可影响睡眠出现不寐。临床除表现睡眠异常，常见胸胁、乳房、少腹胀满或疼痛，喜太息，情志抑郁，思虑过多，或心烦易怒，口苦目眩，月经不调等。毛老治疗不寐尤其重视情志的作用，常说良好的睡眠应“先睡心，后睡眼”，强调心静是睡眠的基础。毛老认为，现代社会快速的工作节奏，竞争的激烈，家庭因素等导致情志致病占有重要部分，肝气郁结较为常见，可单独表现功能性改变，也可伴随其他疾病的产生，不寐是其一个重要的临床证候。毛老临床常以疏调汤调畅气机、解郁安神。疏调汤为国医大师张震经验方，由柴胡、香附、郁金、丹参、川芎、枳壳、白芍、白术、淫羊藿、茯苓、薄荷、甘草组成，功能舒肝解郁、疏畅气机、理气和血，临床加减可治疗各种肝气郁结之证。毛老应用此方常加花类、芽类药物，取其质轻香散、条达向上之性，以恢复肝的疏散条达，如玫瑰花、合欢花、梅花、生麦芽、谷芽、稻芽等。血虚明显者，加当归、生地黄、阿胶等；脾虚明显者，加党参、太子参等；热邪明显者，加牡丹皮、栀子、黄芩、黄连等。

7 清邪热、镇静安神

毛老对脏腑邪热不去，扰乱心神者，常以柴胡加龙骨牡蛎汤治之。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”病机为少阳阳明合病，少阳枢机不利，阳明腑气不通，气机阻滞，热邪内扰。由于其有烦、惊、谵语、身重、不能转侧等神志症状，后世发挥治疗各种神志异常疾病。现代应用治疗各种抑郁症、焦虑症、躁狂症、精神分裂症、癫痫病等，也广泛应用于治疗失眠患者，临床报道疗效显著［15］。毛老运用此方把握以下几点:病史上要有精神刺激因素，或各种损伤神经史；符合少阳胆经、阳明胃肠经邪热郁伏病机；症状常见难以入睡、睡而易醒、不易再睡、多梦，伴头晕、烦闷、心神不宁、坐卧不安、狂躁、口苦、大便不通，或静而寡言、喃喃自语，脉多弦实有力。此类患者临床以相对年轻者居多，根据辨证可加胆南星、石菖蒲、远志、丹参、赤芍等清热熄风、化痰开窍、活血通络等药物。

8 滋阴液、降火安神

心者君主之官，神明之府，心火旺盛可致神明受扰，心神不安而不寐。毛老常以黄连阿胶汤治疗心火旺盛、阴液不足之失眠。黄连阿胶汤滋阴降火安神，源于《伤寒论》，主治“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧。”明确用于少阴肾水不足，心火旺盛之不寐，临床见心烦失眠，舌红，脉细数。从其方药分析，后世医家多认为，以肾阴亏虚、心火亢盛、心肾不交为主要病机的病证，临床辨证也多从阴虚火旺论治［16］。由于肾水亏虚，不能上济于心，心火独亢于上则心中烦、不得卧。方中以苦寒之黄连、黄芩泻心火，使心气下交于肾；芍药、阿胶、鸡子黄滋肾阴，使肾水上济于心，阴阳相通，神有所归，夜寐则安。毛老在此方基础上，根据阴虚火旺的偏重，常加麦冬、天冬、生地黄、玄参等滋阴增液；加栀子、莲子心、竹叶等清心泻火。由于黄芩、黄连等过于苦寒，易燥化伤阴，不宜久服，毛老常于心火不旺后以甘寒滋阴清热，佐以养心安神以善其后。