杨浩宇，杨映映，张培

1.中国中医科学院广安门医院，北京100053；2.北京中医药大学，北京100029

医案是传承名老中医经验的重要载体，医案当中包含有病史资料和医家的诊治方案，更蕴含着医家对患者病“象”的捕捉以及对这些“象”的综合思辨［1］。基于辨证论治而衍生出的“以案定证-以证解方”模式是现今最为常用的验案解读模式，即首先通过案中所记载的症状、体征、舌脉等信息来辨明案中病情为何“证”，然后围绕“证”来解读方中之药。但从临床实践的角度去审视，可以发现，该模式存在诸多不足:①案中所载的病证、舌脉等信息是否全面或突出主要病证，隐晦的主症会导致辨病、辨证的偏差［2］；②后人对案中病情的辨证思路与原作者不一定相同，好比阅读文学作品，仁者见仁，智者见智；③仅围绕“证”来解读处方不一定全面，可能会忽略诸多针对病因、病机、病症的治疗；④案中未记载的“神机”未免会遗漏，比如医生通过观察患者之“神色”而心领神会所加的一两味药物，则无法解释和传承。因此，从“以案定证-以证解方”的方法来阐释名老中医验案，不一定能还原医家之本意。众所周知，方从法出，法从心出。充分学习和理解名老中医的学术思想，甚至心领神会名老中医的辨病、治病思路是传承其经验的前提［3］。在此基础上，学者通过对案中症状、体征、舌脉及方药的综合思辨，可更加接近医案之原貌，进而挖掘整理名老中医对该案的辨治思路［4］。基于此，仝小林院士提出“以方测证-以药定靶”传承模式来弥补“以案定证-以证解方”模式之不足，与其羽翼共立，进而构建出更加完善的名老中医临床经验传承模式。

1 “以方测证-以药定靶”传承模式

1.1 “态靶”辨证是理论基础“态靶（因果）辨证”是仝小林院士结合现代中医临床提出的一种辨证模式，该模式是一种把握疾病时空、全方位观照、简洁高效的诊疗模式。“态”是比“证”更加广泛的概念，是患者当时的整体证候特征，是疾病发生发展的“背景”。“靶”是在“态”基础上所产生的各种症状、体征、异常指标等表象，其中之症状、体征为“症靶”；异常指标为“标靶”。“因”是指导致当下“态”发生的原因；“果”是指当下“态”进一步发展将会产生的结果［5］。比如在糖尿病“郁-热-虚-损”的发展过程中，若患者当下为“热态”，那么“郁”就为“热”之“因”，“虚损”则为“热”之“果”，伴随血糖升高、血脂异常等则为“靶”。仝小林教授将自己的处方原则总结为“态靶同调主病君，症靶标靶佐君臣，断因来路是为佐，防果形成谓之使。”在这种辨证模式下所开具的处方，就会从“态靶因果”四个角度全方位展示仝小林院士对患者病情的理解，方中的每个药（或药对、药组）都有的放矢，每个药（或药对、药组）都有据可寻。

“靶方靶药”是仝小林院士所遴选的针对各种“靶”（包括病靶、症靶、标靶）的常用方药，这是“态靶因果”策略在处方中落地的基础［6］。在多年临证的基础上，仝小林院士结合现代药理研究，总结了诸多常用“靶药”，比如针对“热态”高血糖的黄连、知母、赤芍、天花粉等［7］；针对“水态”高血压的茯苓、泽泻、茺蔚子等［8］；针对血脂异常（主要指胆固醇升高）的红曲等［9］；针对血尿酸升高的威灵仙等［10］；针对“水湿态”腹泻的茯苓；针对“霾态”情志异常的仙茅、淫羊藿等［11］。此外，仝小林院士还总结了诸多“靶方”，比如针对痛风急性发作的当归拈痛汤［12］；针对口腔溃疡的甘草泻心汤；针对糖尿病肾病的肾浊汤；针对代谢性高血压的清肝降浊汤［13］；针对糖尿病周围神经病变的血痹汤等［14］。

在充分理解“态靶因果”和“靶方靶药”的基础上，反观仝小林院士的医案，就会有理有据、思路清晰。完全可以通过整体处方特征来反推患者当时之证、之态，更可以通过“靶方靶药”来反推患者之症、之病、之异常指标，甚至患者之神志、气色。

1.2 “以方测证-以药定靶”模式的内涵“以方测证”是指在熟练掌握所传承者处方策略的基础上，进而通过处方的整体用药特征来反推当时开方者心中患者的证候特征。比如仝小林院士对糖尿病“热”阶段的痰热中阻证，常用小陷胸汤为底方治疗。传承者在看到糖尿病、热阶段、小陷胸汤这几个关键词后，马上就能反映出患者当时的整体证候特征为痰热中阻［15］。在“以案定证-以证解方”模式中，则需要结合案中患者的症状、舌脉等信息重新辨证，这就可能会有很多种辨证结果，或大同小异，或相差甚远。

“以药定靶”是指在大量掌握所传承者用药经验的基础上，进而通过方中药物来反推患者当时的症状、体征、异常指标，甚至神志、气色。比如仝小林院士针对以收缩压偏高为特征的老年性高血压几乎均用到怀牛膝、炒杜仲、天麻［16］，当这一药组出现时，就能反推出该患者是以收缩压偏高为特征，且一般为老年人［17］；针对反酸几乎均用到了煅瓦楞子［18］，当看到煅瓦楞子时就能反推出患者有反酸的症状；针对动脉粥样硬化伴斑块的患者几乎均用到莪术、三七、浙贝母，当这一药组出现时，就能反推出患者有动脉粥样斑块。在“以案定证-以证解方”模式中，对方中药物的解读一般只是在从君臣佐使的角度阐释其在整体治疗中的作用。

2 基于仝小林医案解析“以方测证-以药定靶”模式

仝小林院士在诊疗时，往往先由学生问诊以记载患者之症状、体征、辅助检查结果，而后亲自诊察以核对问诊信息，并补充舌脉，最后开具处方，制定医嘱。在这个完整的诊疗过程中，病案中只记录了患者的症状、体征、舌脉、处方、医嘱。若按照传统的“以案定证-以证解方”模式，后人往往会通过案中信息给患者定“证”，然后“以证解方”，但是这种模式解出来的方意平淡无奇，往往给人“貌合神离”的感觉。通过医案来学习传承仝小林院士的临证经验，首先需要充分学习他的学术思想及处方原则。然后按照“以方测证-以药定靶”的模式反推患者当时的证候特征及临床表现，以尽可能地还原当时仝小林院士眼中的患者之“象”。现结合医案来具体阐释如何通过“以方测证-以药定靶”模式来研读仝小林医案。

以方测证:仝小林院士曾诊疗一高血压患者，所开具的处方为:葛根45 g，麻黄6 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草9 g，鸡血藤30 g，黄连6 g，知母15 g，红曲9 g，生姜3片，大枣3枚。通过分析可知，该处方之底方为葛根汤。再结合仝小林院士诊疗高血压病的临证经验，可反推出该患者为寒凝型高血压，证属寒凝经脉证。再如仝小林院士所诊疗的1例2型糖尿病患者，所开具的处方为:柴胡12 g，黄芩30 g，赤芍30 g，五味子30 g，黄连30 g，知母30 g，红花30 g，酒大黄6 g，生姜5片。通过分析可得，该处方底方为大柴胡汤［11］。再结合仝小林院士诊疗2型糖尿病的临证经验，可以反推出该患者为糖尿病“热阶段”之肝胃郁热证［19］。再如一代谢综合患者，所开具的处方为:清半夏9 g，黄连15 g，知母30 g，赤芍30 g，茵陈30 g，红曲3 g，生大黄6 g，三七粉3 g，西洋参6 g，生姜15 g，大枣9 g。该处方虽不能直观反映出以何方为底方，但“辛开苦降”的治则跃然纸上，进而结合仝小林院士辨治代谢综合征的经验，可以反推出该患者为膏浊中阻证。

以药定靶:仝小林院士曾治一慢性肾脏病患者［20］。所开处方为:黄芪45 g，茯苓120 g，茺蔚子30 g，地龙30 g，穿山龙15 g，水蛭粉（分冲）4.5 g，蛇床子15 g，淫羊藿15 g，枸杞子15 g，陈皮15 g，砂仁6 g，生姜15 g。通过分析处方，可以初步判定该患者的整体证候特征为气虚水盛（以方测证）。另外，结合“靶方靶药”进一步分析该处方:重用茯苓可以反推出该患者有水肿之症；茯苓、茺蔚子同用可以反推其有高血压，且以舒张压升高为主；黄芪、水蛭粉同用，可以反推其有尿蛋白；在黄芪、水蛭粉的基础上联合使用穿山龙［21］、地龙，可以反推其有肾脏免疫方面的问题；蛇床子、淫羊藿、枸杞子为“敛蛋白”而设（“塞因塞用”，对症治疗），其中之淫羊藿［22］亦可反推出该患者有情绪低落的表现（医者观察所得，案中未记载）；陈皮、砂仁、生姜则为健运中焦而设。传承者在此模式下方可窥得中医医案全貌。

3 结语

仅用“以案定证-以证解方”的方式来研读医案和传承名家经验，不能良好地还原医案之原貌。仝小林院士基于“态靶”辨证，提出用“以方测证-以药定靶”的模式让传承者解析其医案，进而传承其临床经验。放之其他医家亦如此，传承者首先要在原始医案的基础上，结合名老中医的学术经验、处方策略及常用方药，来反推案中之证、之症、之神机，进而从症状、体征、指标、神色等多个方面充分还原名老中医本人眼中患者之原貌，以充分继承学习名老中医的临床经验。

（感谢仝小林老师对本文的指导）